Лекция 15 - Акушерские кровотечения.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) сопровождаются кровотечением. ПОНРП приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждый второй ребенок может заболеть или погибнуть).
7-25% - при предлежании плаценты. Показатель перинатальной смертности - гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 нед), интранатальном периоде (во время родов), постнатальном периоде (7 дней после рождения).

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.
В норме плацента располагается на задней стенке матки, возможен переход на боковые стенки или частично на дно матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме. Такое расположение связано с тем, что передняя стенка матки, гораздо больше растягивается в процессе беременности и в процессе родов, а задняя стенка более мощная и менее подвержена сократительной деятельность в процессе родов. Природа располагает плаценту так, где меньше всего травматизация. При предлежании плаценты она располагается в области нижнего сегмента, полностью перекрывая область внутреннего зева или частично. Предлежание плаценты встречается в 0.3-0.6% к общему числу родов.
Различают полное и неполное предлежание плаценты.
Полное предлежание плаценты - если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева. В среднем 20-30% случаев от всех предлежаний.
Неполное - плацентарная ткань частично перекрывает область внутреннего зева. Наиболее часто встречается: 35-55% случаев. Наиболее редкая форма - шеечное предлежание плаценты и перешеечное. Все эти варианты дают прерывание беременности в первом триместре (никогда не донашивается до срока).
Переходным вариантом от полного до неполного предлежания является низкое расположение плаценты, при котором край плаценты располагается выше внутреннего зева на расстоянии менее 7 см (переходный вариант от нормально расположенной плаценты к предлежанию плаценты).
Группами риска но развитию предлежания плаценты являются:
· женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, то есть женщины с нарушением менструального цикла; сниженным содержанием эстрогенов проявляющимися в гипоплазии гениталий, гипоменструальном синдроме, когда отсутствует нормальный гормональный баланс, способствующий правильным пролиферативным и секреторным изменениям эндометрия.
· Женщины страдающие хроническими заболеваниями матки, перенесшие аборты, диагностические выскабливания, род с ручным вхождением в полость матки, с фибромиомой матки, повторнородящие и повторнобеременные).
К факторам приводящим к предлежанию плаценты относится повышенная подвижность оплодотворенного яйцеклетки, высокая протеолитическая активность ворсин хориона, когда оплодотворенное яйцо не прикрепляется в области дна или тела матки, а быстро продвигается к нижнему сегменту и прикрепляется там.

Женщины с предлежанием плаценты могут страдать кровянистыми выделениями в первом триместре беременности, и тогда ставится диагноз - угрожающий выкидыш. В последствии эти кровянистые выделения прекращаются , а при обследовании , даже при раннем сроке беременности можно установить, что плацентарная ткань в первом триместре беременности располагается в нижнем сегменте. Потом эти кровянистые выделения прекращаются и больше диагноз предлежания плаценты не фигурирует, так как плацента обладает способностью к миграции в связи с ростом матки. Причем мигрирует плацента, которая располагается по задней стенке матки (поднимается вверх). Если плацента располагается по передней стенке матки, они будет увеличивать свою тенденцию к полному предлежанию. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.
Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.
Кровотечение связано с тем, что плацентарная ткань не обладает такой способностью к растяжению как стенка матки. Это несоответствие эластичности ткани приводит к тому, что ворсины хориона начинают отслаиваться от стенки матки. Ворсины хориона при предлежании плаценты глубже внедряются в мышечную стенку матки и децидуальную оболочку, чем более толстом теле матки и дне матки. Отсюда предлежание плаценты дает более высокий процент своего приращения, чем при нормально расположенной плаценте.
Кровотечение при предлежании плаценты начинается чаще всего во второй половине беременности. У 1/3 женщин - до 30 недель, у 1/3 - от 32 до 35 недель, у оставшейся трети после 35 недель. Таким образом более равномерное распределение этого симптома.
Чем раньше начинается кровотечение при беременности, тем более шансов в том, что это полное предлежание плаценты.
Характеристика кровотечения:
1. может начаться внезапно и может быть спровоцировано дефекацией, поднятием тяжести, резким кашлевым движением, половым сношением, влагалищным исследованием.
2. Кровотечение может быть обильным или незначительным , не всегда степень кровотечения говорить о полном или неполном предлежании плаценты.
3. Повторяющиеся кровотечения (при полном предлежании плаценты). То есть кровотечение может начаться в 30 недель , потом прекратится и начаться в 38 недель и т.д.
4. кровотечение всегда наружное, так как близко цервикальный канал, ворсины хориона отделены от матки и кровянистые отделения естественно идут во влагалище.
5. Кровотечение всегда алой кровью, так как теряет кровь мать, это артериальное кровотечение.
6. В результате кровотечений развивается анемический синдром у матери, хотя при сильном кровотечении, при нарушении ворсин хориона может в общий кровоток включаться кровь плода. Необходимо определить есть ли гемоглобин F или нет.

Таким образом основная характеристика кровотечения при предлежании плаценты:
1. во второй половине беременности
2. повторяющееся
3. алой кровью
4. всегда наружное
5. степень анемизации связана с объемом кровопотери

ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
Основана на:
1. жалобы беременных на появление выше описанных кровотечений.
2. Анамнез (входит ли в группу риска).
3. Проведение наружного акушерского исследования.
· Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).
· Второй и третий приемы Леопольда не ответят на вопрос. Четвертый прием (отношение предлежащей части к костям таза) может помочь: так как находим подвижную над входом в малый таз предлежащую часть.
· Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты.
· Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.
4. Влагалищное исследование. При закрытой шейке матки определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых) потому что плацента обладает определенной консистенцией. Раньше всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В настоящее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно.
5. УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.
Если установлен диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообще не надо.
Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование производить необходимо.
Таким образом УЗИ - основной методы диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.
Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты основана не на объеме кровопотери (так как кровопотеря может быть обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);
· на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.
· При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.

Для выработки тактики ведения родов надо точно знать вариант неполного предлежания плаценты.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
1. Высок процент развития преждевременных родов потому что появляется симптом кровотечения. Преждевременные роды чаще всего разовьются у женщин с полным предлежанием плаценты.
2. Беременность проходит на фоне анемического синдрома (вообще анемия беременных встречается в 50% случаев). Плод развивается в условиях хронической гипоксии - гипотрофичен (маловесный, но не отстает в умственном развитии).
3. При нормальном течении беременности прирост ОЦК составляет 1-1.2 мл, при предлежании прирост составляет не более 500 мл, это означает что высок риск развития гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере ( так как нет резерва ОЦК для централизации и компенсации).
4. Очень часто имеет место поперечное или косое положение плода или тазовое предлежание, которое в свою очередь характеризуется определенными осложнениями.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.
При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны и следовательно метод родоразрешения один - кесарево сечение.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ.
кровотечение срок беременности тактика врача
обильное при полном предлежании плаценты независимо от срока беременности кесарево сечение, восполнение кровопотери
небольшое при полном предлежании плаценты менее 36 недель наблюдение, токолитики, кортикостероиды.· Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя так как они , обладают периферическим вазодилатирующим действием усилят кровотечение. · Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.· Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты независимо от срока вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то выполняют кесарево сечение.

При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение в плановом порядке.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия производится с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточащих сосудов к костям таза.
Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:
1. Родовая деятельность хорошая.
2. Имеется головное предлежание.
3. Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.
4. Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.
1. Наиболее часто развивается гипоксия плода.
2. Слабость родовой деятельности не часто так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.
3. Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде - ДВС синдром, так как :
· нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки
· потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты
· при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.

ТАКТИКА ВРАЧА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.
1. Уточнить жалобы больной (основная жалоба - кровотечение повторяющееся, наружное, алой кровью).
2. Собрать анамнез, оценить общее состояние, и объем кровопотери (уточнить показатели гемодинамики).
3. Наружное акушерское исследование для того, чтобы уточнить:
· высокое стояние дна матки
· подвижная предлежащая часть
· сердцебиение, шум сосудов плаценты
4. Осмотр шейки в зеркалах (так как небольшие кровотечения могут быть связаны с полипом шейки матки, раком шейки матки, варрикозно расширенными венами).
5. УЗИ для уточнения варианта предлежания.
6. Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.
Встречается 1/120 родов (в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.
ГРУППЫ РИСКА.
1. Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
2. Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
3. Женщины с заболеваниями почек.
4. Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.

ПОНРП начинается с мелкоточечных кровоизлияний которые могут сливаться с образованием ретроплацентарной гематомы объем которое может разным (от незначительного до большого). Ретроплацентарная гематомы располагается между плацентарной тканью и мышечной стенкой матки.
Клиника ПОНРП будет складываться из основного симптома - кровотечение, которое:
1. начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
2. У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
3. Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений, тяжесть которых определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
4. Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками так как это венозное кровотечение.
5. Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).
6. Реагирует матка - при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.

ПОНРП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.
Во время беременности чаще всего ПОНРП возникает на фоне тяжелой преэклампсии; как проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом.
В процессе родов:
1. при чрезмерной родовой деятельности.
2. Дискоординации родовой деятельности.
3. Необоснованная родостимуляция.
4. Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
5. При резком снижении внутриматочного давления, при многоводии вскрывают пузырь и происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП поэтому воды всегда выпускают медленно.

ДИАГНОСТИКА ПОНРП.
Основана на:
1. оценке общего состояния женщины
2. оценке реакции плода
3. оценке реакции плода
4. УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении. !Но УЗИ при яркой картине ПОНРП проводится не должно ( теряем время).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОНРП.
1. Оценить жалобы больной.
2. Оценить общее состояние.
3. Оценить показатели гемодинамики то есть уточнить тяжесть состояния.
4. Наружное акушерское исследование:
· оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность).
· Оценить состояние плода
5. Влагалищное исследование для:
· уточнения находится женщина в родах или нет
· амниотомия (вопрос спорный).
6. Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.
При прогрессирующей ПОНРП метод остановки кровотечения исключительно один - кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде) так как основная цель операции - остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Существует классификация ПОНРП по степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, которое ставится ретроспективно после осмотра плаценты: можно найти организованные сгустки - только при легкой степени.

ПОНРП является очень грозным осложнением потому что часто ведет к развитию ДВС-синдрома. ДВС развивается так как :
1. группу риска составляет женщины с гестозом при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция).
2. Из ретроплацентарной гематомы в кровоток поступает большое количество тромбопластических веществ и развертывается вся цепочка нарушений коагуляции.
3. Развитию ДВС способствует сама кровопотеря поэтому ПОНРП чаще чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
При осмотре матки при ПОНРП при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом к синдрому ДВС присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без удаления матки.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОНРП.
1. Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
2. Установить жив плод или нет.
3. Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
4. Определить время свертывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свертывания. В норме время свертывания в пределах 7 минут, если больше то должно возникнуть подозрение на ДВС.
5. Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой , не более 3 л - это основная профилактика развития ДВС.
6. Приступить к кесареву сечению:
· извлечь плод
· оценить матку - если матка Кувелера то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков.
7. Восполнить кровопотерю , вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

RESUME: если есть симптомы кровотечения при ПОНРП или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.
Дифференциальный диагноз основывается на:
1. различных группах риска
2. характере кровотечения
3. разном характере реакции матки и плода.