Институт

Лекции

Статьи

Музыка

Ссылки

Гостевая

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит - довольно распространённое заболевание, которая характеризуется постоянными или периодическими болями, признаками экзокринной и эндокринной недостаточности железы.

Этиология. По этиологии различают первичные и вторичные хронические панкреатиты.
Первичные панкреатиты:
1). Токсические - алкоголь, производственные интоксикации, ЛС (азатиоприн, НПВС, эстрогены).
2). Алиментарные - обусловлены погрешностью в питании (голодание).
3). Инфекционные - вирусы гепатита В, С, эпидемического паротита.
4). При нарушении кровообращения в железе - атеросклероз.
5). Смешанной этиологии.
Вторичные панкреатиты - при желчно-каменной болезни, хроническом холецистите, дискинезиях желчных путей.

Пат. анатомия - процессы склероза, стриктуры притоков, формирование конкрементов и кальцификатов.

Классификация.

I. По морфологии:
- отёчный
- индуративный
- псевдотуморозный
- псевдокистозный
- кальцифицирующий.

II. По клиническому течению:

1). Хронический рецидивирующий панкреатит - характеризуется периодически возникающими болями и диспептическим синдромом, как правило возникающих при нарушении диеты. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, рвотой, нарушением стула (панкреатогенный понос), метеоризмом.
Панкреатический стул - обильный, пенистый, серого цвета с гнилостным запахом. Стул бывает 1-4 раза в день, нередко сразу после еды.

Отмечается болезненность в точке Мейо-Робсона при поражении хвоста - в левом рёберно-позвоночным углу.
При поражение головки ПЖ - боль в зоне Шоффара.

2). Хронический болевой панкреатит - соновным синдромом является интенсивная, постоянная боль.

3). Хронический безболевой панкреатит - характеризуется похуданием, нарушением стула.

4). Псевдотуморозный панкреатит.

5). Хронический холецистопанкреатит.

6). Хронический калькулёный панкреатит (вирсунголитиаз) - из-за сдавление холедоха часто развивается механическая желтуха и холангит.

III. По степени тяжести - лёгкий, средний и тяжёлый.

Осложнения хронического панкреатита:
- гиповолемический шок (из-за активации кинина, калликреина в ПЖ),
- кровотечение из ЖКТ (из-за тромбирования селезёночной вены и формирования портальной гипертензии),
- абсцессы ПЖ,
- плеврит,
- асцит (при попадании панкреатического сока в малый сальник),
- разрыв селезёнки,
- дуоденальная непроходимость (из-за сдавление дуоденум патологической ПЖ).

Диагностика.

1). Выявление воспалительного процесса - анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), повышение активности ферментов ПЖ (амилазы, липазы, эластазы).

2). Исследование экзокринной недостаточности ПЖ.

Исследование кала - полифекалия (свыше 400 г/сутки в течении 3 дней), стеаторея, креаторея (мышечные волокна).

Секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый тест). На введение панкреозимина (1ЕД/кг) или церулеина (75 нг/кг) ПЖ реагирует секреуией небольшого объёма сока, богатого ферментами и бедного бикарбонатами. После введения гормона дуоденальное содержимое собирают в течении 40 мин, после чего вводят секретин (в ответ железа секретирует много сока, богатого бикарбонатом и ферментами) из расчёта 1 ЕД\кг и собирают содержимое двенадцатиперстной кишки ещё в течение 80 мин.

ПАБК-тест (бентираминовый) - вводится 0,5 г бентирамина. Результат считается патологическим, если в течение 6 часов с мочой выделилось менее 50 % бентирамина.

Лунд-тест - основан на способности специальной смеси вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина .

3). Исследование эндокринной недостаточности ПЖ - определение гликемического профиля.

4). Инструментальные методы исследования:
- обзорная рентгенография
- рентгенография в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки , вызванной введение холиноблокаторов
- УЗИ
- КТ
- ретроградная панкреатохолангиография

Консервативное лечение.

1). Диета - питание дробное, 5-6 раз в сутки, исключаются острые, копчёные блюда, алкоголь. Необходимо снизить потребление жиром и клетчатки.

2). Лечение экзокринной недостаточности - ферменты ПЖ (мезим, панкреатин, панзинорм, дигестал, фестал, креон).

3). Лечение эндокринной недостаточности - применения сахороснижающих средств.

4). Анаболические стероиды для улучшение усвояемости белков.

5). Витамины.

6). Физиолечение - электрофорез с новокаином, контрикалом.

7). Санаторно-курортное лечение вне обострения.

Хирургическое лечение.

Показание к хирургическому лечению:
- болевая форма, резистентная к хирургическому лечению
- хронический панкреатит с сопутствующими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей
- стенозирующие процессы в протоках железы
- хронический панкреатит, осложнённый механической желтухой, выраженным дуоденостазом, свищами и кистами
- хронический панкреатит с подозрением на рак поджелудочной железы
- вирсунголитиаз.

Операции, применяемые при хроническом панкреатите можно разделить на 4 группы:
1). Операции на поджелудочной железе.
2). Операции на вегетативной НС.
3). Операции на желчных путях.
4). Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Операции на поджелудочной железе.

1). Резекция поджелудочной железы.
Виды резекций:
- левосторонняя каудальная резекция - применяется при поражении хвоста ПЖ. Если не проходима проксимальная часть протока - то резекцию дополняют внутренним дренированием.
- субтотальная резекция - оставляется лишь часть ПЖ около дуоденума.
- панкреатодуоденальная резекция - применяется при поражении головки ПЖ, дуоденум. При этом сохраняется ф-я инсулярного аппарата ПЖ.
- тотальная дуоденопанкреатэктомия - применяется как правило в качестве повторной операции.
Объём резекции зависит от распространённости патологического процесса.

2). Внутреннее дренирование протоковой системы.

Операция Дюваля - резецируется хвост ПЖ, удаляется селезёнка. Продольно рассекает вирсунгов проток до поражённой части. Потом мобилизуется тонкая кишка по Ру. Она проводится позадиободочно и накладывается анастомоз по типу "конец в конец" или "конец в бок".

Операция Пестов-I - как и операция Дюваля, только ПЖ инвагинируется в просвет тонкой кишки и накладывается анастомоз.

Операция Пестов-II - как и Пестов-I, только тонкая кишка подшивается к протоку продольно, типа анастомоза "бок в бок".

3). Вирзунгопластика - при дистальной поражении протока.

4). Окклюзия вирсунгова протока. Это приводит к атрофии экзокринной паренхимы железы и купированию болевого синдрома. Однако в раннем послеоперационном периоде могут быть воспаление ПЖ вплоть до панкреонекроза.

Операции на вегетативной системе. Направлены на пересечение путей проведения болевых импульсов.

1). Операция Малле-Ги - левосторонняя спланхникэктомия с резекцией полулунного узла. Операция выполняется как из внебрюшинного (Hess, 1969), так и лапаротомного (Шалимов А. А., 1970) доступов.

2). Двусторонняя спланхникэктомия и симпатэктомия (Sadar, Hardy, 1978).

3). Операция Иошиока-Вакабаяши - постганглионарная невротомия.

4). Операция Напалкова-Трунина-Крутикова - маргинальная невротомия ПЖ.

5). Ваготомия - снижает кислотпродуцирующую функцию желудка и снижает тонус сфинктера Одди.

Операции на желчных путях - применяются при сопутствующей ЖКБ, стенозе большого дуоденального сосочка.

Операции на желудке и двенадцаперстной кишке - при язве, пенетрирующих в ПЖ.