|
Острое
нарушение мезентариального кровообращения
Этиология.
Острое
нарушение мезентариального кровообращения может быть обусловлено
эмболией или тромбозом мезентариальных сосудов.
Эмболии происходят из-за закупорки сосудов приносящим сгустком крови.
Тромбозы - закупорка сосудов образовавшимся на месте сгустком. Тромбообразованию
способствуют травмы живота, падение АД, длительный мезентариальный
спазм, поражение сосудов атеросклерозом, неспецифическим аортоартериитом,
сдавление сосудов извне (опухолью), гиперкоагуляция.
Анатомия.
Верхняя
брыжеечная артерия - кровоснабжает почти весь тонкий кишечник
(кроме начальной части дуоденум), слепую кишку, восходящую кишку
и половину поперечной кишки. Она отходит на 1,25 см ниже чревного
ствола. Пересекает селезёночную вену и панкреас. Затем она идёт
спереди processus uncinatus головки поджелудочной железы и нижней
части дуоденум, спускается между слоями брыжейки в правую подвздошную
ямку, где анастомозирует с собственной ветвью - a. ileocolica. Вена,
идущая рядом с ней, лежит справа от неё.
Её ветви:
- a. pancreaticoduodenalis inferior. Отходит на уровне верхнего
края нижней части дуоденум и идёт вправо между головкой панкреас
и стенкой кишки. Затем анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной
артерией. Она кровоснабжает головку поджелудочной железы, нисходящую
и нижнюю часть дуоденум.
- aa. intestinales. Их число обычно 12-15. Они идут параллельно
друг другу, потом каждая ветвь делится на две и анастомозируют между
собой, образуя дуги, выпуклостью направленные к кишечнику.
- a. ileocolica. Направляется вниз и вправо позади брыжейки к правой
подвздошной ямке. Даёт две ветви - нижнюю, анастомозирующую с концом
верхней брыжеечной артерии, и верхнюю, анастомозирующую с правой
толстокишечной артерией. Нижняя ветвь даёт ветви к илеум, цекум,
восходящей части ободочной кишки и аппендиксу.
- a. colica dexter. Идёт вправо позади брыжейки. Даёт нисходящую
ветвь, которая анастомозирует с a. ileocolica, и восходящую, которая
анастомозирует с a. colica media.
- a. colica media. Отходит немного ниже поджелудочной железы. Идёт
в брыжейке поперечной кишки. Даёт правую (анастомозирует с a. colica
dexter) и левую (анастомозирует с a. colica sinister, которая отходит
от нижней брыжеечной артерии) ветви.
Нижняя
брыжеечная артерия - отходит на 3-4 см выше разделения аорты,
у нижнего края нижней части дуоденум. Она кровоснабжает левую половину
поперечной кишки, нисходящую кишку, сигму и большую часть прямой
кишки. Сначала она идёт спереди от аорты, затем - слева. Далее она
спускается в малый таз, где превращается в верхнюю геморроидальную
артерии, которая идёт в брыжейке сигмовидной кишки и заканчивается
на верхней части прямой кишки.
Её ветви:
- a. colica sinistra.
- aa. sigmoideae - 2-3 артерии.
- a. haemorrhoidalis superior.
Патогенез.
При
эмболии происходит быстрый некроз кишечника (через 4-5 часов) с
перфорацией и развитием перитонита.
При тромбозе патоморфологические изменения развиваются медленнее,
так как на при предшествующем заболевании у больных образуется сеть
коллатералей.
При закупорке мезентариальных вен - развивается геморрагический
некроз.
Патологическая
анатомия.
Выделяют
три стадии патоморфологических изменений, протекающих в кишечнике:
1). Ишемия (при нарушение венозного оттока - геморагическое пропитывание).
2). Инфаркт (гангрена, некроз).
3). Перитонит.
Морфологически различают геморрагический, анемический и смешанный
инфаркт миокарда.
Протяжённость
поражения кишечника зависит от локализации эмбола или тромба. В
верхней мезентариальной артерии выделяют три сегмента:
I - от её устья до места отхождения a.colica media. Происходит некроз
всей тонкой кишки, а в половине случаев и слепой и правой половины
поперечной кишки.
II - от места отхождения a.colica media до уровня отхождения a.ileocolica.
Наступает некроз терминального отдела тощей кишки и всей подвздошной.
III - дистальнее a.ileocolica. Поражается только подвздошная кишка.
Тромбозом
в основном поражается верхняя брыжеечная артерия.
Некроз левой половины толстой кишки вследствие тромбоза нижней брыжеечной
артерии встречается очень редко. Это связано с тем, что нижняя брыжеечная
артерии анастомозирует с артериями из системы внутренней подвздошной
артерии (прямокишечной, половой) и с верхней брыжеечной артерией.
Питание кишки обеспечивается развитием коллатералей. Инфакт нисходящей
кишки развивается при сопутсвующих, причём клинически значимых,
окклюзионно-стенотических поражениях верхней брыжеечной артерии.
Эмболии
также в основном поражают верхнюю брыжеечную артерию (более 90%),
т.к. она отходит под прямым углом (чревый ствол и нижняя брыжеечная
отходят под прямым углом).
Классификация.
I.
По виду нарушений:
1). Окклюзионные:
а) эмболии
б) тромбозы артерий
в) тромбозы вен
г) прикрытие устьев артерий со стороны аорты вследствие атеросклероза
и тромбоза её.
д) окклюзия сосудов при расслаивающей аневризме аорты (симптом выключения)
е) сдавление сосудов опухолями
ж) перевязка сосудов
2). Неокклюзионные
а) с неполной окклюзией артерии
б) ангиоспастические
в) связанные с централизацией гемодинамики.
II.
По стадиям болезни:
1). Стадия ишемии.
2). Стадия инфаркта.
3). Стадия перитонита.
III.
По течению:
1). С компенсацией мезентариального кровотока - наблюдается полное
восстоновление функции кишечника.
2). С субкомпенсацией мезентариального кровотока - жизнеспособность
кишечника поддерживается за счёт коллатералей.
3). С декомпенсацией мезентариального кровотока - происходит инфаркт
кишечника.
Клиническая
картина.
Наиболее
типичны следующие симптомы:
1). Боль в животе. Характер боли схваткообразный или постоянный.
Локализация боли различна в зависимости от уровня поражения сосудов.
Наиболее интенсивна боль в стадии ишемии, в стадии инфаркта она
несколько притупляется, потом, при перитоните, усиливается снова.
2). Тошнота и рвота. Носят рефлекторный характер.
3). Стул. Может быть как диарея, так и кишечная непроходимость,
по этому признаку различают две формы течения ОНМК. Обычно имеется
частый жидкий стул с примесью крови.
Острое нарушение брыжеечного кровообращения сопровождается кишечной
непроходимостью. Поэтому некоторые авторы считают его одним из видов
кишечной непроходимости.
Диагностика.
Кишечная
перистальтика ослабевает, а затем исчезает.
При пальцевом исследовании прямой кишки выделяется тёмная кровь.
Рентгенологически - раздутые петли кишечника с горизонтальным уровнем
жидкости (признаки кишечной непроходимости). Однако раздутые петли
легко изменяют свой положение на латероскопе. Рентгенография распознаёт
кишечную непроходимость, она не имеет существенного значение в распознавании
именно ОНМК.
УЗИ - выявляет признаки кишечной непроходимости, свободную жидкость
в брюшной полости. Главное назначение - это исключить другую патологию
брюшной полости.
Лапароскопия.
Ангиография. Самый точный метод диагностики. Считается, что ангиография
необходимо проводить обязательно при подозрении на ОНМК. Она необхома
для выявления больных с неокклюзионной мезентариальной ишемией,
поскольку им не показана операция (они нуждаются в лечении вазодилататорами).
КТ - постепенно вытесняет ангиографию в постановке диагноза ОНМК.
Д/диагностика.
ОНМК
дифференцируют прежде всего с механической кишечной непроходимостью,
острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, прободной
язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Можно
ли отличить ОНМК и механическую кишечную непроходимость до лапароскопии
и ангиографии?
Д/диагностика
артериального и венозного нарушения кровообращения?
Лечение.
В
случае жизнеспособности кишечных петель - выполняется эмбол- или
тромбэктомия.
При наличие локального окклюзионно-стенотического процесса производится
реконструктивная операция - эндартерэктомия или аортомезентериальное
шунтирование (протезирование).
При гангрене - резецируют кишку в пределах здоровых тканей. При
нечёткой демаркационной линии выполняют энтеростому (т.к. если сделать
анастомоз - то может быть несостоятельность швов).
В сомнительных случаях жизнеспособности кишки делают сначала реваскуляризацию,
а затем смотрят на кишку.
У больных с тотальным поражением кишки операция ограничивается ревизией
органов брюшной полости.
При выской пероятности оставления в брюшной полости нежизнеспособных
тканей делается повторная лапаротомия (лапароскопия).
|
