bgmustudents

Институт

Лекции

Статьи

Музыка

Ссылки

Гостевая

 

Прободение язвы

Этиология и патогенез. Перфорируют обычно хронические язвы.
В 20% случаев перфорация возникает у людей без язвенного анамнеза. Способствуют прободению факторы, которые ведут к повышению внутрибрюшного давления (травма, подъём тяжестей, употребление грубой пищи, алкоголя).
При прободение в свободную брюшную полость возникает перитонит, в забрюшинную клетчатку - к забрюшинной флегмоне.

Выделяют три формы прободения:
1). Перфорация в свободную брюшную полость (90%).
2). Прикрытая перфорация (5-8%).
3). Атипичная перфорация (0,2%).
Каждая форма имеет свою клиническую характеристику.

Перфорация в свободную брюшную полость.

В клинической картине выделяют три периода:
1). Период первичного шока. На фоне полного здоровья возникает кинжальная боль. Боль может быть в эпигастрии, справа (т.к. содержимое желудка стекает по правому боковому каналу) или по всему животу. Боль может ирадиировать в плечо, лопатку, надключичную область (симптом Элеккера) из-за раздражения диафрагмального нерва. Боль усиливается при глубоком дыхании и при попытке движения. Дыхание частое, поверхностное. Температура нормальная или субфебрильная. Пульс медленный (вагус-пульс). По мере прогрессирования перитонита он учащается. Мышцы живота напряжены (доскообразный живот). Длительность периода - 3-6 часов.
2). Период мнимого благополучия. Длится до 8-12 часов. Состояние больных улучшается, снижается напряжение мышц передней брюшной стенки. Дыхание становится свободным, но более частым. Температура нормальная или субфебрильная. Пульс учащен до 70-80 ударов в минуту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга. В крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
3). Период прогрессирующего перитонита. Начинается после 10-12 часов с момента перфорации. Характерна клиника перитонита.

Клинические симптомы:
- симптом Дзбановского - поперечная складка кожи на уровне или выше пупка
- триада Мондора - кинжальная боль, доскообразный живот, язвенный анамнез
- симптом Спижарского - определяется высокий тимпанит между мечевидным отростком и пупком
- симптом Жобера - уменьшение или исчезновение печёночной тупости
- симптом Бруннера - шум трения диафрагмы при аускультации
- симптом Кинегсберга - жётское дыхание в верхнем отделе живота
- триада Гюстена - распространение сердечных тонов до уровня пупка, перитонеальное трение в подложечной области, металлический звон на выдохе
- сипмтом Куленкампфа - резкая болезненность в дугласовом пространстве

Диагностика.
Рентген - скопление газа под левым или правым куполом диафрагмы в вертикальном положении или в боковом канале при латеропозиции.
При отсутствии газа и подозрении на прободение делается пневмогастрография (в желудок вводится воздух с последующей рентгенографией).
Газ под куполом диафрагмы может быть при разрыве дивертикула или аппендикса.
ФГДС.
Перитонеальный лаваж.
Лапароскопия.
Диагностика основывается на трёх признаках - кинжальная боль, доскообразный живот, серп под куполом диафрагмы.

Прикрытая перфорация.

При этой форме перфорационное отверстие закрывается стенкой прилежащего органа, плёнкой фибрина, кусочком пищи.
В течение заболевания выделяют две стадии - перфорации и угасания симптомов. Первая фаза ничем не отличается от типичной перфорации. После прикрытия перфорационного отверстия уменьшаются боли, напряжение мышц живота, улучшается состояние.
Если в брюшную полость поступила мало желудочного сожердимого, то может наступить выздоровление при соответствующем лечение. Но обычно прикрытие разрушается и развивается перитонит (двухфазное течение).

Диагностика.
Рентген.
УЗИ.
ФГДС.
Лапароскопия.

Атипичные перфорации.

При этом содержимое желудка изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Такие перфорации бывают при прободении язв задней стенки, при спаечном процессе в брюшной полости.
Также к атипичным перфорациям относится сочетание перфорации с кровотечением. Наличие кровотечения сглаживает клиническую картину перфорации, что осложняет диагностику.
При атипичной перфорации характерно отсутствие сипмтомов типичного прободения - кинжальной боли, доскообразного живота, быстрого развития перитонита.

Диагностика - ФГДС, лапароскопия.

При прободении дуоденальных язв в забрюшинное пространство появляется триада Лаффитэ - эмфизема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного пространства в области нисходящего отдела двенацатиперстной кишки.

Лечение.

Прободение язвы является абсолютным показанием к операции.
Консервативное лечение проводится при агональном состоянии больного, при отказе от операции, при прикрытой перфорации с отсутствием перитониальных симптомов.

Консервативное лечение:
- постоянная аспирация желудочного содержимого
- антибиотики
- дезинтоксикационная терапия
- противоязвенная терапия
- парэнтеральное питание

Предоперационная подготовка заключается в противошоковой и дезинтоксикационной терапии.

Виды операций:
1). Ушивание язвы.
2). Иссечение язвы с дренирующей желудок операцией.
3). Резекция желудка.
4). Ваготомия с иссечением язвы и дренирующей желудок операцией или ушиванием язвы.
5). Ваготомия с экономной резекцией желудка.

Выбор операции зависит от состояния больного - перенесёт ли он более радикальную операцию. В общем считается, что при APACHE II больше 10 выполняется паллиативная операция.
При перитоните выполняются паллиативные операции.

Выполняется промывание брюшной полости. При распространённом перитоните - делается лапаростома.

Также применяют лапароскопическое ушивание язвы.

 

 

Hosted by uCoz