Желудочно-кишечные
кровотечения
В
60-75% случаев причиной желудочно-кишечного кровотечения является
язва.
Чаще всего источником кровотечения являются артерии, реже - вены
и каппиляры.
Кровотечение может развиться внезапно, так и развиваться постепенно.
Чаще кровоточат язвы малой кривизны желудка и язвы двенадцатиперстной
кишки.
Патогенез
гемодинамических нарушений.
В
ответ на кровотечение в организме развивается комплекс компесаторно-приспосбительных
реакций. В хронологическом порядке из можно разделить на три периода:
1). Стадия олигемии (сниженнного ОЦК) - длится 12-24 ч. Сопровождается
рефлекторным спазмом и выходом крови в кровеносное русло из депо.
Содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови не меняется.
2). Стадия гемодилюции - возникает через 2-3 дня вследствие притока
тканевой жидкости в сосудистое русло. Соджержание эритроцитов и
гемоглобина. ЦП в норме.
3). Стадия активации эритропоэза - начинается с 3-4 дня. В периферической
крови появляются ретикулоциты.
Развивающиеся
в организме изменения зависят от объёма кровопотери. Так, кровопотеря
10-15% от ОЦК не сопровождается нарушением гемодинамики. Потеря
более 15% от ОЦК уже приводит к снижению АД на 15-30%.
Гиповолемия
приводит к спазму периферических сосудов. Развивается гипоксия клеток.
Обмен веществ переключается на анаэробный, при коотором выделяется
молочная кислота и развивается метаболический ацидоз.
Также
в патогенезе играет роль интоксикация продуктами гидролиза излившейся
в кишечник крови. Ведущая роль принадлежит аммиаку.
Классификация.
I.
По локализации:
1). Из язвы желудка.
2). Из язвы двенадцатиперстной кишки.
II.
По характеру:
1). Продолжающееся:
- струйное
- ламинарное
- капиллярное
- рецидивирующее
- нестабильный гемостаз
2). Состоявшееся.
III.
По степени тяжести:
1). Лёгкая степень (однократная рвота и дёгтеобразный стул, АД и
пульс в норме).
2). Средняя степень (повторная рвота, снижение систолического АД
до 90 мм рт. ст., пульс - 100 ударов в минуту).
3). Тяжёлая степень (обильная повтрная рвота, систолическое АД -
60 мм рт. ст., пульс - 120 ударов в минуту).
IV.
Эндоскопическая классификация (Forrest, 1987):
IA - струйное артериальное кровотечение из язвы
IB - капельное (венозное) кровотечение из язвы
IIA - тромбированные сосуды на язве
IIB - сгусток крови, закрывающий язву
IIC - язва без признаков кровотечения
III - источник кровотечения не обнаружен.
Клиническая
картина.
1).
Кровавая рвота (hematomesis) - типична для кровотечения из язв желудка.
Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками,
что указывает на массивность кровотечения.
2).
Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько часов и даже
суток от начала заболевания.
3).
Общие симптомы кровопотери - слабость, головокружение, бледность
кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области
сердца.
Симптом
Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения.
Симптом Менделя - локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной
зоне.
Диагностика.
Основной
метод - ФГДС. Выполняется всем больным с подозрением на желудочное
кровотечение, даже в тяжёлом состоянии (за исключением острого инфаркта
миокарда и острого нарушения мозгового кровотечения).
Для
определения стадии геморрагического шока используют индекс Альтговера.
Он равен пульс поделить на систолической АД. В норме он составляется
0,5 (60/120). При шоке он повышается. I стадия - 0,5-1,5, II и III
стадии - больше 1,6.
ОЦК
определяют путём разведения красителей, радиоизтопным методом, методом
термодилюции и с помощью формулы Мура.
На практике чаще используется формула Мура.
V
- объём кровопотери, мл
P - вес больного, кг
q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме
массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин)
Ht1 - гематокрит в норме (50 для межчин, 45 для женщин)
Ht2 - гематокрит больного через 12-24 ч после начала кровотечения.
Дифференциальная
диагностика.
Известно
более 70 заболеваний, сопровождающихся гастродуоденальным кровтечением.
1).
Кровотечения из распадающего рака желудка. Редко бывает профузным.
Не сопровождается болевыми ощущениями. Диагноз ставится с помощью
ФГДС и рентгенологического исследования.
2).
Синдром Маллори-Вейсса. Характеризуется разрывом слизистой оболочки
кардиоэзофагальной зоны. Разрывы располагаются продольно и их может
быть несколько. Чаще возникает в молодом возрасте. В большинстве
случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы,
хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального
отдела желудка. Диагноз уточняется с пмощью ФГДС.
3).
Геморрагический эрозивный гастрит. Развитию эрозивного гастрита
способствует ожоговая болезнь, приём ЛС (НПВС, ГКС), инфаркт миокарда,
острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма.
4).
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Также имеются
другие признаки портальной гипертензии - асцит, спленомегалия, расширение
вен передней брюшной стенки. Нередко кровотечение возникает после
приёма обильного количества пищи и во время сна.
5).
Болезнь Рандю-Вебера-Ослера - наследственное забоелвание, характеризующееся
телеангиэктазиями. Также имеются телеангиэктазии на коже.
6).
Кровотечение при лейкозах. Причина - повышение проницаемости сосудистой
стенки, тромбоцитопения.
7).
Гемофилия.
8).
Болезнь Вергольфа - помимо желудочного кровотечения имеются повышенная
кровоточивость из дёсен, маточные и почечные кровотечения. В крови
- тромбоцитопения, увеличение времени свёртывания крови.
9).
Синдром Дьелафуа. Встречается чаще у мужчин до 50 лет без язвенного
анамнеза. Характеризуется массивным кровотением из единичных эрозий.
Причина такого сильного кровотечения - нарушение формирования сосудов
в процессе эмбрионального развития. В большинствне случаев источник
кровотечения располагается в верхней трети желудка, по задней стенке.
Диаметр эрозии составляет 0,5-0,8 см. На дне эрозии имеется артерия.
При гистологическом исследовании сосуда выявляют пролиферацию и
склероз интимы, дегенерацию среднего слоя, исчезновение эластических
волокон.
10).
Кровотечение при уремии.
Лечение.
1).
Восполнение ОЦК и терапия шока. Объём должен троекратно превышать
объём кровопотери.
2).
Остановка кровотечения (гемостаз).
3).
Противоязвенное лечение.
Гемостаз
может быть местным и общим, консервативным и оперативным.
Местная
гемостатическая терапия:
- эндоскопический гемостаз
- гипотермия желудка и промывание желудка холожной водой
- применение средств, снижающих фибринолитическую активность слизистой
оболочки желудка и раскрывающих артериовенозные шунты (аминокапроновая
кислота, тромбин) - per os.
Методы
эндоскопического гемостаза:
1). Обкалывание источника кровотечения лекарственными средствами
- этоксисклерол, адреналин, клей МК-6.
2). Диатермокоагуляция.
3). Лазерная фотокоагуляция.
4). Прицельное орошение кровоточащей язвы гемостатическими и сосудорасширяющими
препаратами - капрофен, аминокапроновая кислта, кальция хлорид.
В состав капрофена входит карбонильный комплекс железа и аминокапроновая
кислота.
5). Клипирование арозированных сосудов
6). Криовоздействие на источник кровотечения.
Общая
гемостатическая терапия - введение аминокапроновой кислоты, кальция
хлорида, свежезамороженной плазмы.
В/м - викасол, этамзилат, трасилол.
После
остановки кровотечения больной в течение 10-12 дней соблюдает постельный
режим и щадящую диету.
Питание осуществляется по Мейленграхту.
Один раз в сутки назначается очистительная клизма.
Через
10-12 дней после остановившегося кровотечения выполняется операция,
если имеются показания. Операция не выполняется:
- впервые возникшая язва
- молодой возраст
- если больной отказывается от хирургического лечения
- больные с тяжёлой сопутствующей патологией.
Объём
операции зависит от срока выполнения операции, от локализации язвы,
от общего сотояния пациента.
Паллиативные
операции:
1). Гастротомия с прошиванием сосуда в язве.
2). Секторальное иссечение язвы, в том числе с пилоропластикой и
ваготомией.
3). Иссечение язвы, выведение её кратера за пределы желудка с лигироанием
кровоточащего сосуда и ушиванием дефекта стенкию
При
язве на передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняется:
1). Гемипилородуоденорезекция по Белому-Вахтангишвили.
2). Иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду-Хорслею.
3). Иссечение язвы с дуоденопластикой и ваготомией.
При
язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки:
1). Ушивание сосуда и дефекта над ним.
2). Прошивание сосуда с тампонадой язвы задней губой дуоденопластики,
пилоропластика по Финнею и ваготомия.
Радикальные
операции - резекция желудка.
|