bgmustudents

Институт

Лекции

Статьи

Музыка

Ссылки

Гостевая

 

Диарея

Диарея - увеличение объёма и массы суточного стула. Также обычно повышается частота стула.

Диарея может означать различные вещи для разных людей. Субъективные ощущения пациента изменённого стула могут не подходить под критерии диареи врача. Для некоторых пациентов однократное появление неоформленного стула достаточно, чтобы совершить визит к врачу по поводу диареи. Следовательно очень важно определить, имеется ли у пациента диарея и только затем продолжать оценивать её дальше.

Первый вопрос, который необходимо задать, это - Как изменился ваш стул? Доктор должен выяснить некоторые важные вопросы:
- частота стула
- объём и количество стула (при диарее стул более 300 г в сутки)
- время появления - днём или ночью
- длительность симптомов
- характер стула (консистенция, цвет, наличие слизи и крови, непереваренных остатков пищи)
- применение ЛС
- путешествия
- недавний приём пищи
- вредные факторы дома и на работе
- сексуальный анамнез
- сопутствующие желудочно-кишечные симптомы (боль, тошнота, рвота, желтуха)
- общие симптомы (лихорадка, ознобы, потеря веса, анорексия, артрит).

Важны частота и объём стула. Частые акты дефекации и небольшое количество стула указывает обычно на поражение левой половины ободочной и прямой кишки. В то время как объёмный стул указывает на поражение тонкого кишечника или правой половины ободочной кишки. Нарушают ли симптомы сон? Отсутствие ночной диареи - признак функционального заболевания кишечника. Возникли ли симптомы остро, длятся на протяжении 7-10 дней, или хронически?

Необходимо выяснить характер стула. В чём заключаются изменения вашего стула? Стул оформлен, мягкий или водянистый? Есть ли в стуле кровь или слизь? Имеются ли в стуле жиры или непереваренные остатки пищи? Были ли погрешности в диете? Цвет стула мало полезен для диагностики, если только нет мелены или стул ахоличен.

Также необходимо узнать о ЛС, которые могут вызвать диарею - антациды, слабительные, антибиотики, колхицин. Следует узнать о недавних путешествиях, приёме недоброкачественной пищи, случаях поноса в семье, сексуальном анамнезе.

Следует спросить о сопутсвующих симптомах поражения ЖКТ (больв животе, тошнота, рвота, недержание кала, вздутие живота, желтуха) и общих симптомах (лихорадка, озноб, слабость, анорексия, потеря веса).

В конце сбора анамнеза можно заподозрить некоторые заболевания, например, артрит и кожная связаны с воспалительными заболеваниями кишечника, тревога - с функциональным расстройством кишечника.

Базисные знания.

Для лучшего понимания и лечения диареи необходимо знать и понимать нормальную физиологию кишечника. В день при нормальной диете обычно потребляется 2 литра пищи. К тому моменту, как пища достигент проксимальной части двенадцатиперстной кишки, к ней добавляется ещё 7 литров пищеварительных соков - желудочного, печёночного, поджелудочного, кишечного и слюнных желез. По мере прохождения химуса по тонкому кишечнику, растёт осмолярность, и в дистальной часто подвхдошной кишки содержимое кишечника изотонично с плазмой и составляет 1-2 литра.

Толстая кишка всасывает большую часть оставшейся жидкости, оставляя примерно 100-150 мл слегка гипертонического стула для выделения. Толстая кишка способна всасывать примерно 4 литра в сутки, но нормальное выделение предотвращает полное обезвоживание химуса.

Диарея развивается при нарушении нормальных физиологических процессов пищеварения и абсорбции. Диарею вызывает много причин и существует множество патологических вариантов диареи. Тем не менее нижеприведённая классификация полезна для дальнейшего ведения пациента:
- секреторная диарея
- осмотическая диарея
- диарея при мальабсорбции
- экссудативная диарея
- диарея при нарушении моторики кишечника

Секреторная диарея (диарея в связи с изменением транспорта слизи или секреторной дисфункции).

На протяжении кишечника происходит два процесса - всасывание и секреция жидкости и электролитов. Диарея развивается как при снижении всасывания, так и при повышении секреции.

Классическая секреторная диарея в основном вызывается токсинами, продуцируемыми различными бактериями - такими как Staphylococcus, E.coli, Vibrio cholerae. Некоторые гормоны, когда секретируются в избытке, такие как вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) или гастрин, придуцируемые опухолями поджелудочной железы, или кальцитонин при медуллярном раке щитовидной железы могут стимулировать чрезмерную секрецию слизи, приводя к диарее.

При холере о опухолях, секретирумых ВИП, считается, что нарушение всасывания обусловлено повышенной концентрацией некоторых клеточных циклических нуклеотидов. Экспериментальные исследования показывают, что повышение уровня цАМФ может стимулировать секрецию анионов, вызывая диарею.

Секреторная диарея возникает независимо от диеты и не уменьшается голоданием. Кроме того, нет значительного осмотического провала в стуле. Другими словами, осмоляльность стула определяется только измеряемыми электролитами, а не неабсорбируемым раствором, как имеет место при осмотической диарее.

Осмотическая диарея.

Осмотическая диарея развивается из-за присутствия осмотически активных, плохо всасываемых растворов в просвете кишечника, которые ингибируют нормальное всасывание воды и электролитов. Некоторые слабительные, такие как лактулоза или цитрат магнезия или мальдигестия некоторых продуктов питания (например молока), являются наиболее частыми причинами осмотической диареи. В стуле наблюдается повышенная осмолярность, которую можно измерить. Этот тип диареи прекращается после голодания.
Лактулоза - дисахарид (галактоза + фруктоза), не перевариваемый в верхних отделах ЖКТ, гидролизируется бифидобактериями до органических кислот (уксусная, молочная, пропионовая), которые повышается осмотическое давление в просвете кишки.

Диарея при мальабсорбции.

Мальабсорбцию могут вызывать многие патологические состояния, включая панкреатическую недостаточность, болезни билиарной системы, болезнь Крона, кишечная лимфангиэктазия, целиакия. При некоторых из этих состояний диарея развивается вследствие нескольких патологических механизмов, что делает классификацию очень сложной. Однако можно выделить несколько общих звеньев.

Повышение объёма стула из-за мальабсорбции жирных кислот напрямую приводит к наличию большого количества неабсорбируемых жиров в химусе (стеаторея). Эта форма диареи корригируется исключением или коррекцией жиров в диете.

Когда плохо всасываются желчные соли, что встречается при заболеваниях терминального отдела подвздошной кишки, они деконъюгируются бактериями до желчных кислот, которые напрямую стимулируют секрецию слизи, вызывая диарею.

Мальабсорбция и диарея могут также быть результатом непосредственного уменьшения всасывательной поверхности, либо в результате резекции кишечника или атрофии кишечных ворсин, как при целиакии. При наличии межкишечного свища (что может быть при болезни Крона), пища может шунтироваться мимо всасывательной поверхности.

Экссудативная диарея.

Диарею могут вызывать заболевания, связанные с большим количеством воспалительного экссудата, крови, гноя, белка. Эти продукты сами по себе повышают объём стула и частоту, но нарушение всасывания жидкости и электролитов также играют важную роль. Воспаление слизистой встречается при дивертикулите, воспалительных заболеваниях кишечника, инвазивных кишечных инфекциях, таких как Shigella, Salmonella или Сampylobacter. Этиология язвенного колита и болезни Крона остаётся неясной.

Диарея вследствие нарушения моторики кишечника.

При снижении пассажа по тонкому кишечнику (что может быть при склеродерме, перекрёстных синдромах) повышается рост бактерий и последующее усиление деконъюгации желчных солей. Диарея при этом является результатом мальабсорбции жиров и повышенной секреции слизи.

С другой стороны чрезмерное повышение мышечной активности приводит к поступлению чрезмерно большого объёма химуса в толстую кишку. Диарея развивается, когда максимальная кишечная абсорбтивная возможность превышает 4 литра в сутки. Также считается, что нарушение моторики кишечника, при которой кишечное сожержимое не всасывается адекватно из-за быстрого пассажа лежит в основе диареи при функциональных заболеваниях кишечника.

Клиническое значение.

Диарея является частой жалобой пациентов. Необходимо не пропустить острый абдоминальный процесс, например, ишемический колит.

Острая диарея.

Клинически очень полезно разграничивать острую и хроническую диареи. Причинами острой диареи обычно являются инфекционные агенты и лекарства. Самая частая причина - вирусный гастроэнтерит. Чаще выделяются Norwalk, вирусы семейства парво- и ротавирусов. Есть данные, позволяющие предполагать, что причиной диареи является нарушение всасывания патологическиизменнёной слизистой оболочки.

Также частой причиной острой диареи являются токсины, выделяемые бактериями, например, отравление стафилококковым токсином. Из-за того, что заболевание вызывает уже готовый токсин, то заболевания возникает внезапно, с тошноты, рвота и диареи. С другой стороны при инфекции Clostridium perfrigens начало диареи отсрочено на время, требуемое для размножения бактерий и выработки токсина. Baciilus cereus продуцирует два токсина - один готовый, похожий на стафилококковый, другой, который похож на токсин C.perfrigens.

Присутствие крови или слизи в стуле, наличие системных симптомов (лихорадка, озноб), болей в животе предполагают инвазивную инфекцию, такую как Shigella, Salmonella, Campylobacter или Yersinia. Симптомы связаны с повреждением и раздражением слизистой оболочки. В кале обычно присутствуют лейкоциты.

Анамнез того, что человек ел накануне, может служить ключом для выяснения инфекционного агента. Например, Baciilus cereus связан с потребление жареного риса, Vibrio parahemolyticus - с потреблением морских продуктов, Yersinia с молоком, Salmonella с птицей. Также очень важно то, куда человек путешествовал. Энтеротоксигенная E. coli выделяется у пациентов, ездивших в Мексику или другие страны Южной и Центральной Америки. Жиардиаз эпидемичен в Санкт-Петербурге и отдалённых частях западных США. Эти инфекции передаются алиментарным путём, с водой, при употреблении помытых продуктов питания.

К кишечным инфекциям склонны гомосексуальные мужчины - так называемый кишечный синдром гомосексуалистов. У этих пациентов описаны Entamoeba hystolitica, Giardia, Cryptosporidia, Campylobacter, Shigella, Clamydia, Herpes и Cytomegalovirus. Эти инфекции также могут быть индикаторами СПИДа.

Некоторые ЛС, особенно антибиотики, могут вызывать энтероколит, причиной которого является Clostridium difficile, или псевдомембразный колит. Это может случаться при приёме антибиотиков больше нескольких недель. Многие АБ могут вызывать этот синдром, но наиболее часто - клиндамицин, цефалоспорины, ампициллин.

Острую диарею также могут вызывать воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или язвенный колит, связанные с системными симптомами, но чаще развивается хроническая диарея.

При хронической диарее понос - более 10-14 дней. За это время проходят самостоятельно или лечатся диареи, вызванные инфекционными и токсическими агентами, перечисленные выше. Однако такие инфекции, как жиардиаз или амёбиаз, могут вызывать хроническую диарею.

Заслуживают внимания несколько гуморальных хронических диарей, хотя они довольно редки. Эти гормоны продуцируются некотрыми опухолями и все вызывают секреторную диарею с большим объёмом стула. Диарея не проходит при голодании. Гастрин и ВИП выделяются опухолями островков поджелудочной железы. У больных с синдромом Золлингера-Элисона гипергастринемия вызывает значительную секрецию желудочного сока. .

Панкреатическая холера или ВДГА (водянистая диарея, гипокалиемия или ахлоргидрия) (синдром Вернера-Моррисона) - синдром, вызываемый продукцией ВИП, который активирует аденилатциклазу и вследствие этого стимулирует чрезмерную секрецию с последующей диареей. Также впоследствие возникает гипокалиемия, гиперкальциемия (у многих пациентов имеется гиперпаратиреоидизм в рамках МЭН-1) и метаболический ацидоз. У 20% пациентов красное лицо из-за вазодилатирующего эффекта ВИП.
У взрослых симптом вызывается ВИПомой. У детей - ганглионевромой или ганглионейробластомой.
К постановке диагноза у пациентов обычно имеются опухолевые клетки в лимфоузлах, а также метастазы в печень. Паллиативное хирургическое лечение заключается в резекции первичного узла с лимфодиссекцией и удалением метастазов.
Для симптоматического лечения применяется октреотид (блокирует высвобождение ВИП).

Секреторная диарея также развивается вследствие избытка серотонина при карциноиде, кальцитонина при медуллярном раке щитовидной железы и ещё неизвестных веществ, выделяемых опухолями симпатической нервной системы. Серотонин, кроме того, что повышает секрецию, также повышает кишечную моторику, которая способствует диарее, связанной с карциноидным синдромом. Пациенты с гипертиреоидизмом также имеют повышенную кишечную моторику и довольно часто жалуются на диарею.

Хроническую диарею вызывает много причин. Анамнез и физикальное обследование важны для диагностики, но для постановки диагноза необходимы инвазивные исследования. Очень важно знать объём стула. У пациенты с объёмной диареей часто имеется заболевания верхних отделов ЖКТ - из-за осмотических или секреторных механизмов. У пациентов с диареей с небольшим объёмом стула заболевание часто локализуется в левой части ободочной или прямой кишке, часто воспалительного характера. Возможно основной причиной хронической диареи является функциональное расстройство кишечника, которое является диагнозом исключения. У пациентов диарея часто сочетается со сменяющими её запорами, вздутием живота. Облегчение наступает после акта дефекации. Кроме того, не смотря на повышение частоты стула, суточный объём стула остаётся прежним. Причина функционального расстройства кишечника не известна, хотя некоторые полагают, что она связана с нарушением моторики кишечника.

Другой частой причиной диареи является употребление слабительных средств. Это одна из самых частых причин диареи у неясных пациентов после полного клинического обследования. Диагноз может быть поставлен после посещения палаты пациента.

Диарею также могут вызывать хинидин, колхицин, сорбит и цитостатики.

Хроническая диарея развивается также при заболеваниях, при которых поражается всасывательная поверхность кишечника, такие как целиакия, радиационный энтерит, ишемия кишечника, воспалительные заболевания кишечника. Целиакия характеризуется потерей ворсинок слизистой с последующей мальабсорбцией. Радиотерапия по поводу опухоли или ишемия кишечника неизбежно повреждают слизистую кишечника, что может вызывать хроническую диарею. При болезни Крона и язвенном колите воспалительный экссудат способствует диарее, но также играет снижение всасывательной поверхности кишечника.

Другие причины.

Нарушать всасывание также может недостаточность некоторых ферментов. При хроническом панкреатите недостаточность липазы приводит к нарушению липолиза, что вызывает стеаторею и диарею. Часто встречается недостаточность лактазы (особенно у чернокожих жителей Азии, американских индейцев, некоторых людей северной Европы). Этот фермент расщепляет невсасываемую лактозу, молочный сахар, на глюкозу и галактозу, которые всасываются. При недостаточности этого фермента, бактерии кишки метаболизируют лактозу и продуцируют большое количество газа. Пациенты также жалуются на вздутие живота и схваткообразные боли. Симптомы проходят когда исключаются продукты питания, богатые лактозой, или когда лактоза расщепляется в продуктах питания до их употребления.

С диареи могту дебютировать полипы и опухоли кишечника - либо из-за нарушения секреторной функции (например при ворсинчатой аденоме) либо из-за частичной обструкции. Нарушение стула у пожилых пациентов может вызывать частичную обструкцию с последующим недержанием.

Иногда пациенты жалуются на диарею при нарушении тонуса анального сфинктера. У этих пациентов часто имеется недержание, но объём стула у них остаётся прежним.

 

 

Hosted by uCoz