Институт

Лекции

Статьи

Музыка

Ссылки

Гостевая

Желтухи

Гемолитическая желтуха - повышается непрямой билирубин.

Паренхиматозная желтуха - одинаково повышаются обе фракции билирубина.

4 части холедоха:

1. супрадуоденальная
2. ретродуоденальная
3. панкреатическая
4. интрамуральная

Механическая желтуха - повышение прямого (связанного) билирубина. Кал обесцвечен. Поскольку билирубин не поступает в кишечник, в моче его тоже нет.

Звенья патогенеза механической желтухи:

1). Билиарная гипертензия приводит к нарушению МЦР печени и нарушению функции гепатоцитов - присоединяется паренхиматозная желтуха и наступает печёночная недостаточность.

2). Также происходит инфицирование - холангиты и множественные абсцессы печени (E.coli, Klebsiella, Proteus mirabilis).

3). Нарушение обмена жиров и жирорастворимых витаминов - недостаток витамина К - повышенная кровоточивость.

4). В кровь попадают ЖК - раздражение n.vagus - брадикардия.

Гемолитическая желтуха:

• на фоне анемии
• нет зуда кожи
• увеличение селезёнки
• печень и печёночные пробы не изменены.

Паренхиматозная желуха:

• с красноватым оттенком
• печёночные знаки на коже (сосудистые звёздочки)
• равномерное увеличение печени и при пальпации несколько болезненна
• плотность зависит от периода - сначала мягкая, потом плотная (цирроз)
• портальная гипертензия
• билирубин до 400 ммоль/л
• нарушение печёночных проб
• в моче - билирубин, кал становится всё светлее и светлее.

При обтурационной желтухи происходит расширение билиарных протоков, сначала внепечёночных, а через 2-3 нед - внутрипечёночных.

Симптом Курвуазье - пальпируемый ЖП при желтухе (безболезненный) - опухоль фатерова соска или головки ПЖ.

Обтурационная желтуха:

• мучительный кожный зуд
• петехии (геморрагические высыпания)
• наличие печёночных коликов в анамнезе (для ЖКБ)
• расширение диаметра желчных протоков выше места препятствия (УЗИ)
• увеличение печени
• гипербилирубинемия за счёт связанного билирубина (моча цвета пива, светлый кал).

Диагностический путь диф. диагностики желтухи:

1). Истинная или ложная желтуха. Ложная желтуха не значительна, обычно на ладонях и подошвах, склеры - нормальные. В крови нет билирубинемии.

2). Установление типа желтухи.

3). Выявление причины желтухи и уровня обструкции.

Симптом диссоциации - уровень билирубина изо дня в день обгоняет АЛТ (при паренхиматозной АЛТ и билирубин повышаются одновременно).

Ретроградная холангио-панкреатография.

Выделительная холецистохолангиография - при низких уровнях билирубина, при высоких она не информативна.

Чрезкожная чрезпечёночная холангиография - при расширение внутрипечёночных протоков.

Хирургическая тактика. Если желтуха меньше 3-4 дней, то проводится интенсивная предоперационная подготовка и постановка топического диагноза (не более 3-х дней). Если более - нельзя радикальная операция, а проводится декомпрессия билиарной системы.