Рак лёгкого
Заболеваемость - 80 на 100 000 мужчин и 10 на 100 000 женщин. Женщины болеют в 3-9 раз реже.
В РБ сельское население более чаще.
Пик заболеваемости отмечается в 75-80 лет.
Этиология.
Этиологические факторы можно разделить на определяющие и модифицирующие.
К определяющим относятся пол, возраст, генетическая предрасположенность.
К модицицирующим (которые можно изменить) относятся условия труда и быта.
Внешние факторы:
- курение (95%). После прекращения курения риск заболеть раком лёгкого медленно снижается. Для полной элиминации необходимо 15-25 лет.
- бытовые и химические канцерогены - асбест, поливинилхлорид (горение пластмасс), никель, древесная пыль.
- радиация (высокая заболеваемость у шахтёров, занятых в добыче урана).
- инфекционные болезни лёгких
- хронические неспецифические заболевания лёгких.
Фоновые заболевания:
- пневмосклероз
- антракоз, пневмокониоз
- инородные тела бронхов
- ХНЗЛ
- туберкулёз.
Патанатомия.
Большинство опухолей развивается из эпителия бронхов (бронхогенный).
Макроскопически отличить мелкоклеточный рак от немелкоклеточного невозможно. Ядра клеток немелкоклеточного рака гипохроматичны, в ядре видны мелкие участки хроматина ("перец на соли"), цитоплазма почти не видна, ядра различной формы, часто подходят по форме друг к другу, видны элементы разрушения ткани. При немелкоклеточном раке ядра нормальные, хорошо видна цитоплазма, хроматин одним пятном.
Нормальные клетки в сравнение имеют небольшие ядра, сохраняют соотношение между цитоплазмом и ядром.
Гистологическая классификация опухолей лёгкого.
I. Эпителиоидные опухоли (доброкачественные и злокачественные).
II. Неэпителиоидные опухоли.
III. Опухоли из мезотелия.
IV. Другие типы опухолей.
V. Вторичные опухоли.
VI. Опухолевидные поражения.
Доброкачественные эпителиальные опухоли - аденома, папиллома.
Гистологическая классификация злокачественных эпителиальных опухолей. Выделяют 4 основных типа:
- плоскоклеточный рак - 40%
- мелкоклеточный рак (овсяноклеточный) - 15-20%
- аденокарцинома - 25-30%
- крупноклеточный рак - 10%.
В каждой группе могут быть подтипы. Редким подтипом аденокрациномы является бронхоальвеолярная карцинома (альвеолярно-клеточная карцинома).
С точки зрения течения болезни, терапии и прогноза мелкоклеточный рак (15-20%) отличают от немелкоклеточного рака (все другие формы рака). С точки зрения эффективности терапии в немелкоклеточном раке различают плоскоклеточный и неплоскоклеточный рак.
30% легочных карцином имеют свойства сразу нескольких типов.
Клинико-анатомические формы:
- центральный (прикорневой) - главного, долевого и сегментарного бронха.
- периферический
- атипический.
Периферический рак:
1). Шаровидная форма роста.
2). Пневмониоподобная форма роста.
3). Полостная форма.
Атипические формы:
1). Медиастинальная форма.
2). Рак верхушки лёгкого.
3). Первичный канцероматоз.
Гематогенное метастазирование - головной мозг, кости, контрлатеральное лёгкое, печень, почки, надпочечник.
Клиническая сипмтоматика.
1). Первичные (местные) симптомы:
- кашель
- кровохарканье
- боль в грудной клетке
- одышка
- постстенотическая пневмония
2). Симптомы в результате давления опухоли на соседние органы:
- сдавление верхней полой вены
- синдром Панкоста
- симптом Горнера
- дисфагия
- осиплость голоса
- выпот в перикард и плевральную полость
3). Симптомы отдалённых метастазов:
- боль в костях, патологические переломы - метастазы в кость
- поражение ЦНС - головные боли, неврологический дефицит
- метастазы в отдалённые л/у
- гепатомегалиия - метастазы в печень
- метастазы в надпочечник
4). Общие симптомы - потеря веса, слабость, разбитость, повышение Т тела.
5). Паранеопластические симптомы:
- эндокринопатии - синдром Кушинга, синдром эктопической продукции АДГ
- неврологические - синдром Ламберта-Итона
- кожные
- костные
- почечные
- гематогенные и др.
Диагностика.
Сначала необходимо верифицировать диагноз рака, потом узнать распространение рака в организме и затем узнать общее состояние организма. Особенно при немелкоклеточных видах рака уточняющая диагностика и оценка общего состояния организма имеет решающее значение для выбора терапии.
Для унификации степени распространения опухоли в организме применяется классификация TNM. Также мелкоклеточный рак делят на "limited disease" (опухоль лишь в одной половине грудной клетки) и "extended disease" (опухоль распространяется за пределы одной половины грудной клетки).
7-ая TNM-классификация
Tis - Carcinoma in situ
|
Т1 - опухоль максимум до 3 см, окружённая легочной тканью или висцеральной плеврой и не инфильтрирующая главный бронх
Т1а - опухоль 2 см
Т1b - опухоль 2-3 см |
Т2 - опухоль от 3 до 7 см или с одним из следующих признаков:
- инфильтрация главного бронха дистальнее 2 см от Carina
- инфильтрация висцеральной плевры
Может быть ателектаз или обструктивная пневмония, но процесс не поражает всё лёгкое.
T2a - 3-5 см
T2b - 5-7 см |
Т3 - опухоль более 7 см или с инфильтрацией следующих структур:
- грудная клетка
- диафрагма
- N. phrenicus
- медиастинальная плевра
- париетальный листок перикарда
Или опухоль поражает главный бронх проксимальнее 2 см от Carina, но без её поражения, или имеется ателектаз или обструктивная пневмония, поражающая всё лёгкое, или ещё одна опухоль в этой же доли |
Т4 - опухоль любого размера, инфильтрирующая одну из следующих структур:
- медиастинум
- сердце
- крупные сосуды
- трахея
- N. laryngeus recurrens
- пищевод
- тело позвонка
- Carina
- отдельный узел в другой доли ипсилатерального лёгкого |
N1 - метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых л/у и внутрилегочных л/у |
N2 - метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных л/у |
N3 - метастазы в контрлатеральных медиастинальных, контрлатеральных корневых, ипсилатеральных или контрлатеральных надключичных л/у |
M0 - отдалённые метастазы отсутствуют |
M1 - имеются отдалённые метастазы
M1a - отдельный узел в контрлатеральном лёгком; диссиминация по плевре или злокачественный плеврит или перикардит
M1b - отдалённые метастазы |
Скрытый рак |
TX |
N0 |
M0 |
Стадия 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
Стадия IA |
T1a, b |
N0 |
M0 |
Стадия IB |
T2a |
N0 |
M0 |
Стадия IIA |
T1a, b |
N1 |
M0 |
T2a |
N1 |
M0 |
T2b |
N0 |
M0 |
Стадия IIB |
T2b |
N1 |
M0 |
T3 |
N0 |
M0 |
Стадия IIIA |
T1, T2 |
N2 |
M0 |
T3 |
N1, N2 |
M0 |
T4 |
N0, N1 |
M0 |
Стадия IIIB |
T4 |
N2 |
M0 |
любой T |
N3 |
M0 |
Стадия IV |
любой T |
любой N |
M1а,1b |
Т-статус. Решающее значение имеет КТ с контрастированием. В некоторых случаях дополнительную информацию (инфильтрация опухоли в различные структуры) можно получить с помощью МРТ. При раке Панкоста МРТ применяется для диагностики инфильтрации опухолью сосудисто-нервного пучка и необходима для выбора терапии.
N-статус. Чувствительность КТ с контрастированием для поражения л/у составляет 51-64%, специфичность - 74-86%. Поэтому этот метод является недостаточным для определения распространения опухоли в организме у пациентов без метастазов. Самым точным неинвазивным методом для определения поражения л/у средостения является ПЭТ или ПЭТ-КТ. Однако и она обладает относительно низкой чувствительностью и специфичностью - 74 и 85% соответственно. При размере л/у более 1 см чувствительность ПЭТ возрастает до 100%, специфичность - 78%. Из л/у, которые видны на ПЭТ, необходимо брать биопсию. Для этого применяются в зависимости от локализации поражённых л/у - медиастиноскопия (с одновременной лимфаденэктомией), эндобронхиальное или чрезпищеводное УЗИ, трансбронхиальная тонкоигольная биопсия.
М-статус. Для диагностики отдалённый метастазов применяется КТ или МРТ черепа с контрастированием, УЗИ, сцинтиграфия, КТ или МРТ печени и надпочечников, ПЭТ, ПЭТ-КТ. Анамнез может указать на возможные отдалённые метастазы. Особенн тщательно метастазы следует искать при N2-, N3-статусах.
ПЭТ и ПЭТ-КТ имеют ключевое значение в диагностике немелкоклеточного рака лёгкого. Если на ПЭТ нет метастазов, то другие диагностические методы не применяются. При наличие очагов, подозрительных на метастаз, применяется уточняющаяся диагностика. ПЭТ/ПЭТ-КТ по возможности применяется всем пациентам в стадии от IВ до IIIВ, которые подлежат радикальному лечению.
Функциональная диагностика. Проверяется состояние сердечно-сосудистой системы, печени и почек.
При ОФВ1 более 80% от должного (или более 2 л) и диффузионной способности более 80% от должного другие методы исследования можно не проводить, и больной при таких показателях перенесёт операцию объёмом пневмонэктомии.
При снижение этих показателей менее 80% делается спироэргометрия. При максимальном потребление кислорода более 75% от должного (или 20 мл/мин/кг) больной подходит для пневмонэктомии.
При максимальной потребление кислорода менее 40% от должного (или 10 мл/мин/кг) больной считается неоперабельным.
При показателях между этими значениями (40-80%) оценивается постоперационная ОФВ1 и диффузионной способности с помощью перфузионно-вентиляционной сцинтиграции лёгких. Если эти показатели более 40% от должного, то операцию можно делать, при менее 40% больной считается неоперабельным.
Лечение.
Для лечения применяется хирургическое лечение, радиотерапия и химиотерапия. Также в последнее время применяется целенаправленное лечение, действующее на опухолевые клетки на молекулярном уровне. Радиохимиотерапия может применяться до операции (неоадъювантная терапия), вместе с операцией и после операции (адъювантная терапия).
Если опухоль обладает свойствами как мелколкеточного, так и немелкоклеточного рака, то её следует лечить как мелкоклеточный рак.
Терапия немелкоклеточного рака.
А, В, С - уровни доказательности, соответственно высокий, средний и низкий
Стадия I и II. Диагноз немелкоклеточного рака в этих стадиях устанавливается в 25-30% случаев. Для пациентов без противопоказаний к операции методом выбора является резекция опухоли (уровень доказательности А). Применяется лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией. В стадии II рекомендуется адъювантная химиотерапия с платиной (А), в I стадии не рекомендуется. Радиотерапия не применяется. При неоперабельности применяется облучение (В).
Стадия IIIA. 15-20% рака диагносцируется в этой стадии. При Т3N1M0 применяется операция с последующей химиотерапией. Статус N2 является границей между операбельностью и неоперабельностью. Если во время операции обнаружен N2-статус, то операция выполняется как планировалась, проводиться лимфаденэктомия поражённых л/у (С). После операции проводится химиотерапия (А) и лучевая терапия (С). Если N2-статус подтверждён до операции, то применяется облучение и химиотерапия (В), при нормальном общем состоянии - одновременно.
Стадия IIIВ. На этой стадии диагносцируется 10-15% рака. Применяется радиохимиотерапия. Если у больного имеется выпот в перикард или плевральную полость (по новой классификации они относятся к стадии IV), то лечение паллиативное. Может применяться оперативное лечение, если нет статуса N2, а имеется несколько узлов в одном лёгком (С). Предпочтение отдаётся одновременной, а не последовательной радио- и химиотерапии.
Стадия IV. В этой стадии диагносцируется 40-50% рака. Применяется паллиативная терапия. Эффективность химиотерапии зависит от выбора пациентов. Общее состояние оценивается с помощью индекса Карновски. Решающими факторами являются возраст и сопутствующая патология.
Было показано, что применение химиотерапии платиной удлиняет жизнь с 3,6 до 5,6 мес. Применение платины с другим современным химиопрепаратом (таксан, гемцитабин, винорельбин) ведёт к удлинению жизни до 10 мес. Также химиотерапия смягчает симптоматику. Химиотерапия двумя препаратами рекомендуется пациентам с хорошим общем состоянием (А). В возрасте 70-80 лет рекомендована монотерапия (А), исключение - отсутствие сопутствующей патологиия (В).
Бевацицумаб (моноклональные антитела против VEGF - vascular endothelial growth factor) применяется для лечения неплосколкеточных немелкоклеточных карцином. Также для таких карцином применяется перметрексед. Оба препарата являются препаратами "первой линии" и продлевают жизнь при неплоскоклеточных немелкоклеточных карциномах в стадиях IIIB, IV в среднем на 12 месяцев.
Также при выборе терапии играют роль такие факторы, как экспрессия EGF-рецепторов (endothelial growth factor), экспрессия факторов, делающих опухоль резистентной к химиотерапии, например, ERCC-1.
Препаратами "второй линии" для лечения немелкоклеточных карцином являются доцетаксел и ингибитор рецептора тирозинкиназы эрлотиниб.
Поддерживающая или консолидирующая терапия не рекомендуется.
Лечение мелкоклеточных карцином.
Стадии I-III. Применяется химиотерапия и облучение (А). При злокачественном плеврите или перикардите лечение как в IV стадии. В I стадии может применяться оперативное лечение с адъювантной химиотерапией (С).
Стадия IV. В этой стадии диагносцируется 70-80% немелкоклеточных карцином. Применяется паллиативная терапия - 4-6 курсов химиотерапии (В). Рекомендуется комбинация этопозида и иринотекана.
Рецидив и рефрактерность. При наступление рецидива в первые 3 месяца после окончания терапии заболевание считается рефрактерным. При возникновение рецидива при нормальном общем состоянии рекомендова химиотерапия (В). При хорошей эффективности на предыдущий курс химиотерапии его можно повторить.
Профилактическое краниальное облучение. Рекомендована пациентам с полной ремиссией и которым была выполнена операция. Также есть данные, что имеет смысл её проводить пациентам с неполной ремиссией.
Побочное действие химиопрепаратов.
Почти все химиопрепараты для лечения рака лёгкого вызывают депрессию костного мозга. Для лечение применяются факторы роста, переливания эритроцитной массы и тромбоцитов, снижение дозы и даже отмена препарата.
При тошноте и рвоте до приёма химиопрепарата применяются противорвотные препараты.
Циспластин вызывает повреждение почек, таксанен нейротоксичен и кардиотоксичен, винорельбин кардиотоксичен.
При терапии циспластинов необходима инфузионная терапия и инфузия электролитов.
При таксанене необходима профилактика аллергических реакций.
А лечение пеметрекседом необходимо сопровождаться В9 и В12 терапией.
В рамках паллиативной терапии может применяться операция или облучение для устранения местных проблем, которые вызывает опухоль. Например, облучение может применяться для уменьшения болей.
При подозрение на рак лёгкого, а также при высоком риске рака лёгкого, выполняется КТ и бронхоскопия.
Прогноз.
5-летняя выживаемость в среднем сост15% и сильно зависит от стадии.
Вопросы по теме рак лёгкого
1). Почему имеет смысл классифицировать рак лёгкого на немелкоклеточный и мелкоклеточный?
а) т.к. можно отличить рак, который вызывается курением, от рака, который вызван другими факторами
б) т.к. позволяет отличить рак, который вызван вредными профессиональными факторами, от рака, который не является результатом действия этих факторов
в) т.к. можно отличать типы рака лёгкого по их биологическим свойствам
г) т.к. отличает рак с ранними симптомами и рак без них
д) т.к. разделяет рак эктодермального происхождения от эндодермального.
2). В процессе канцерогенеза рака лёгкого происходят изменения клеток. Что необходимо по современным данным для малигнизации?
а) спонтанная мутация EGF-рецептора, которая ведёт к постоянной активации тирозинкиназы
б) спонтанная мутация EGF-рецептора, которая ведёт к снижению активности тирозинкиназы
в) одновременная малигнизация нескольких клеток
г) несколько накопительных мутаций в клетке
д) два отдельных вредных фактора, которые одновременно действуют на протяжение некоторого времени
3). Какие необходимо изначально сделать обследования при подозрение на рак лёгкого у пациента с высоким риском?
а) медиастиноскопия
б) трансбронхиальная тонкоигольная биопсия
в) эндобронхиальное УЗИ
г) ПЭТ и ПЭТ-КТ
д) КТ грудной клетки и бронхоскопия.
4). Какое значение имеет ПЭТ/ПЭТ-КТ в диагностике рака легкого?
а) ПЭТ/ПЭТ-КТ при раке лёгкого применяется для экспериментально-научных целей
б) ПЭТ/ПЭТ-КТ при доступности делается всем пациентам с немелкоклеточным раком, которые подлежат радикальному лечению
в) ПЭТ/ПЭТ-КТ в большинстве случаев может заменить биопсию при немелколкеточном раке в верификации диагноза
г) ПЭТ/ПЭТ-КТ во всех случаях может заменить биопсию подозрительного на метастаз очага
д) ПЭТ/ПЭТ-КТ применяется в основном для диагностики мелкоклеточного рака лёгкого и редко при диагностики мелкоклеточного.
5). У пациента с немелкоклеточным раком, которому планируется радикальное лечение, на ПЭТ обнаружены л/у. Что следует выполнить следующим этапом?
а) начать палиативную радиотерапию
б) радикальная резекция
в) гистологическая/цитологическая верификация
г) КТ
д) ПЭТ-КТ
6). У пациента обнаружили немелкоклеточных рак в правой лёгком в верхней доле диаметром 2,5 см. Инфильтрации плевры, эндобронхиальной инфильтрации, отдалённых метастазов нет. Выполнена резекция верхней доли с медиастинальной лимфаденэктомией. В макропрепарате - поражение только внутрилегочных л/у. Какая стадия рака (согласно 6-ой классификации)?
а) стадия IA
б) стадия IB
в) стадия IIA
г) стадия IIB
д) стадия IIIА.
7). У 65-летнего пациента с удолевторительным общим состоянием диагносцирован немелкоклеточный рак в левом лёгком в нижней доле диаметром 5 см. Рак прорастает висцеральную плевру, главные бронхи эндоскопически свободные, слева - цитологически верифицированный злокачественный плеврит, на КТ отчётливо видны паратрахеальные лимфоузлы с двух сторон, на ПЭТ - без отдалённых метастазов. Какое лечение (согласно 6-ой классификации)?
а) начать паллиативное облучение
б) начать паллиативную химиотерапию
в) химиорадиотерапия
г) начать неоадъювантную терапию и в случае хорошего эффекта дополнить радикальным лечением
д) радикальная резекция опухоли с адъювантной химиотерапией.
8). Какой метод исследования имеет центральное значение в оценке Т-статуса рака лёгкого?
а) КТ с контрастированием
б) ПЭТ
в) МРТ
г) эндобронхиальное УЗИ
д) рентген грудной клетки.
9). Какой пик заболеваемости раком лёгкого?
а) 45-50 лет
б) 55-60 лет
в) 65-70 лет
г) 75-80 лет
д) 85-90 лет.
10). Какая терапия показана больному с мелкоклеточным раком в стадиях I-III, без злокачественного выпота и отдалённых метастазов, при удолетворительном общем состоянии?
а) химиотерапия и облучение
б) лишь облучение
в) лишь химиотерапия
г) химиотерапия с ингибитором рецепторной киназы
д) оперативная терапия с адъювантной химиотерапией.
Ответы здесь
