Острая почечная недостаточность

По уровню поражения ОПН делится на:
- преренальная
- ренальная
- постренальная

Посттравматическая почечная недостаточность.

Чем сильнее гиповолемия и чем она дольше длится, тем больше вероятность поражения почек. После нарушение функции почек понадобятся дни и недели чтобы восстаносить функцию. За это время больной может умереть от уремии, гиперкалиемии или инфекции.

Если по катетеру выделяется меньше 20 мл мочи в час, то надо подумать о посттравматической почечной недостаточности. До постановки диагноза нужно рассмотреть две возможности:
1). Систолическое АД всё ещё меньше 80 мм рт. ст., в результате этого - периферическая вазоконстрикция и снижение скорости клубочковой фильтрации.
2). Метаболический ответ на травму. При этом выделяется антидиуретический гормон. Это может снизить выделение мочи на 8-36 часов. Но должна быть нормальной удельная плотность мочи. При этом синдроме не надо вливать жидкость для повышения диуреза.

При исключении этих двух ситуаций и снижения диуреза меньше 20 мл/час в течение 12 часов, у больного имеется посттравматическая почечная недостаточность. По диурезу диагноз можно поставить раньше, чем начнёт повышаться мочевина.

Если больной поправляется, то он проходит через 2 стадии:
1). Олигурическая. Почки не могут выводить жидкость и электролиты, поэтому необходимо снизить их поступления в организм. Основная проблема - гиперкалиемия. Калий может поступать в кровь из повреждённый тканей. Нельзя назначать растворы, сожержащие калий (Рингера лактат, Дарроу).
2). Сталия восстановленного диуреза. Пациент может выделять 6-9 литров мочи в день, вне зависимости сколько он потребляет жидкости. Также пациент теряет элктролиты. Необходимо возмещать потери жидкости и электролитов. Здесь имеется сложность - когда прекратить большие объёмы жидкости. При назначении больших объёмов, пациент будет выделять много мочи и трудно узнать, когда он не нуждается в большом количестве жидкости.

Лечение.

Олигурическая стадия:
1). Коррекция причины - устанения гиповолемии, лечение ожогов, повреждения мышц.
2). Коррекция водно-электролитного баланса (в/в или per os).
Жидкости - сколько выделил + на невидимые потери 500 мл (1000 мл при жарком климате).
Электролиты - только если есть их недостаток и только чтобы восполнить недостаток.
Не надо назначать диуретик.
3). Ежедневное взвешивания - если больной набирает массу, то значит, что в нём задерживается жидкость.
4). Не дать повыситься калию:
- исключить из диеты пищу, содержащую калий
- удалить все мёртые ткани
- избегать гипоксию (если надо анестезия, то использовать местную)
- снизить катаболизм безбелковой диетой.

Диуретическая стадия:
1). Жидкость - 1500 мл в сутки + объём, который выделил за предыдущие 24 часа. Может понадобиться 6-10 литров в сутки.
Не переходить на белковую диету, если диурез составляет больше 1500 мл в день.
Если на 4-ый день удельная плотность мочи низкая, то возможно почки начали работать и больной получает больше жидкости, чем ему требуется. Следует постепенно снижать объём вводимой жидкости.