СПИД

Пути передачи ВИЧ-инфекции - половой, парентеральный, вертикальный.

Классификация СDС (Центр по контролю и профилактики болезней в США):

CD4+\стадия	A	B	C
> 500	A1	B1	C1
200 - 499	A2	B2	C2
< 200	A3	B3	C3

А - острое бессимптомное ПГЛА

В - ни А, ни С (соответсвует преСПИДу)

С - СПИД (имеются СПИД маркерные заболевания).

Если человек находится в стадии В3 и получает лечение, то он может достигнуть В2 или В1, но буква уже никогда не изменится.

Показания к назначению антиретровирусной терапии - С1, С2, С3, А3, В3.

Классификация ВОЗ - позволяет назначать лечение, не делая анализ CD4+.

Стадия В разбита на две подстадии.

1 стадия - острое бессимптомное ПГЛА

2 стадия - мягкий преСПИД (снижение веса меньше 10%, хейлит, стоматит, кандидоз и др.)

3 стадия - жёсткий преСПИД

4 стадия - СПИД.

Классификация Покровского (принята в странах СНГ):

1). Стадия инкубации. Продолжается от нескольких недель до нескольких лет. Антитела к ВИЧ не определяются. Вирус можно выявить лишь с помощью ПЦР. Диагноз на этой стадии обычно ставится на эпидемиологических данных (половой контакт с больным СПИДом, использование нестерильных шприцёв).

2). Стадия первичных проявлений.

   А. Острая лихорадочная фаза. Характеризуется появлением температуры, интоксикации, мононуклеозоподным синлромом, возможно появление сыпи, увеличение 2-3 групп л/у. Продолжительность этой фазы от нескольких дней до 1-2 месяцев, после чего лимфаденопатия может исчезнуть и болезнь переходит в бессимптомную фазу. Антитела к ВИЧ определяются к концу второй недели.

   Б. Бессимптомная фаза. Продолжительность - около 6 мес.

   В. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Характеризуется увеличением почти всех л/у, продолжающееся месяцы и даже годы. Количество СД4+ больше 500 в 1 мкл.

3). Стадия вторичных заболеваний. Количество СД4+ становится ниже 500 в 1 мкл.

   А. Потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий герпес, повторные фарингиты, синуситы.

   Б. Прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорака более 1 мес, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссименированный опоясывающий лишай, ликализованная саркома Капоши.

   В. Генерализованные бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочной туберкулёз, кахексия, диссименированная саркома Капоши, поражение ЦНС различной этиологии.

4). Терминальная стадия.

В зависимости от преимущественной локализации инфекционного процесса выделяют ряд клинических форм:

   а) с преимущественным поражением лёгких (60%)

   б) с поражением ЖКТ

   в) нейро-СПИД

   г) с поражением кожи и слизистых оболочек

   д) генерализованные и/или септические формы

   е) недифференцированные формы (в основном с астеновегетативным синдромом, длительной лихорадкой и потерей массы тела)

Антивертровирусная терапия назначается в 4 стадию, 3 стадию и 2 стадию, если количество лимфоцитов меньше 1200.

Оппортунистическая инфекция активируется при CD4+ < 200. Если их меньше 100, то активируется туберкулёз и цитомегаловирус.

Период от момента инфицирования до смерти при отсутствии эффективной ретровирусной терапии составляет в среднем 10-12 лет.

Острый ретровирусный синдром (первичная инфекция, острая инфекция) - это начальная супрессия Т-клеток. Эта стадия развивается у большинства больных и у 90 % имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или симптомы, схожие с тяжёлым гриппом. Чаще всего симптомы появляются через 1-3 недели после инфицирования (в ряде случаев этот период может удлиняться до 10 мес) и продолжается в среднем 2-3 недели. Обычно проявлением острого ретровирусного синдрома являются лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, фарингиты, длительная диарея, лимфаденопатия. Часто бывает эритематозная или макулопапулёзная сыпь. ОАК - лейкопения, лимфопения, но относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, атипичные мононуклеары.

Антитела к ВИЧ начинают выявляться через 1-3 недели после острой стадии или через 6-8 недель от заражения. Титры IgM достигают пика на 2-5 неделе после исчезновения симптомов и сохраняются до 3 месяцев. IgG появляются вскоре после IgM.

Оппортунистические инфекции, ассоциируемые со СПИДом - простейшие: Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cryptosporidium spp., грибы: Pneumocystis carinii, Candida albicans, Cryptococcus neoformas, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, бактерии: Salmonella spp., Mycobacterium avium complex, Mycobacterium tuberculosis, вирусы: Herpes simplex, Cytomegalovirus hominis.

CПИД-индикаторные заболевания.

Первая группа (заболевания, присущие только тяжёлому иммунодефициту, когда количество клеток меньше 200):

1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.
2. Внелегочной криптококкоз.
3. Криптоспоридиоз с диареей больше 1 мес.
4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезёнки и лимфоузлов.
5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках.
6. Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.
7. Первичная лимфома мозга у лиц моложе 60 лет.
8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет.
9. Диссиминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией.
10. Пневмоцистная пневмония.
11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
12. Токсоплазмоз, с поражением головного мозга, лёгких, глаз у больного старше 1 месяца.

Вторая группа (могут развиваться и без тяжёлого иммунодефицита):

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за два года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражение костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками.
2. Кокцидиомикоз диссеминированный (внелегочная локализация).
3. ВИЧ-энцефалопатия.
4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией.
5. Изоспороз с диареей, персистирующей более 1 мес.
6. Саркома Капоши у детей любого возраста.
7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа.
8. Туберкулёз внелегочной.
9. Сальмонеллёзная септицемия рецидивирующая.
10. ВИЧ-дистрофия.

При СПИДе развивается деменция. У 3-7 % инфицированных СПИД-деменция - первое проявление ВИЧ-инфекции и в настоящее время данный синдром является диагностическим критерием для СПИДа.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Легкие и дыхательные пути ВИЧ-инфицированных больных примерно в 70% случаев поражаются условно-патогенными микроорганизмами и опухолями. Основные инфекционные и неинфекционные заболевания представлены ниже.

Инфекционные болезни

инфекции верхних дыхательных путей
острый бронхит
острый синусит
бактериальная пневмония
пневмоцистная пневмония
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium intracellulare 
грибковая пневмония

Неинфекционные болезни

саркома Капоши
лимфома
неспецифический интерстициальный пневмонит 
лимфоидный интерстициальный пневмонит

Инфекции верхних дыхательных путей, острый бронхит и острый синусит

Клинические проявления этих заболеваний у больных СПИДом такие же, как и у ВИЧ-отрицательных пациентов, но их встречаемость гораздо выше. Так, из 1116 ВИЧ-инфицированных больных за 18-месячный период наблюдения 33% перенесли инфекции верхних дыхательных путей, 16% - острый бронхит, 5% - острый синусит и 16% - обострения хронического синусита. Наиболее часто встречающимися возбудителями оказались Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa.

Бактериальная пневмония

Наиболее часто бактериальная пневмония встречается у ВИЧ-инфицированных наркоманов. Спектр возбудителей аналогичен группе микроорганизмов, вызывающих пневмонию среди неинфицированных пациентов: S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus и грам-отрицательные бактерии. У больных СПИДом отмечаются высокая частота осложнений, таких как формирование легочных абсцессов и полостей, эмпиема плевры, а также частые рецидивы болезни после адекватной антибактериальной терапии.

Пневмоцистная пневмония

Несмотря на широкое применение первичной и вторичной профилактики, Pneumocystis carinii остается распространенным возбудителем среди больных СПИДом и выявляется примерно в половине случаев заболеваний дыхательных путей. Предполагается, что пневмоцистная пневмония у иммунокомпрометированных лиц возникает в результате реактивации приобретенной прежде и протекавшей латентно инфекции. 
Рентгенологические признаки примерно у 20% больных являются атипичными (уплотнение доли легкого, инфильтраты в верхних долях, имитирующие туберкулез, медиастинальная лимфаденопатия и т. д.). 
Первичная профилактика пневмоцистной пневмонии проводится у больных с низким содержанием Т-хелперов (соотношение T-хелперы/лимфоциты менее 1:5) и с другими ВИЧ-ассоциированными заболеваниями. Вторичная профилактика проводится с целью предотвращения рецидивов. Препаратом первого выбора для лечения и профилактики является котримоксазол, второго - пентамидин. Используются также клиндамицин, примаквин, триметрексат и глюкокортикоиды.

Микобактериальная инфекция

Туберкулез

Клинические проявления туберкулеза легких варьируют в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. Так, на ранних стадиях туберкулез имеет сходство с первичным туберкулезом взрослых (характерно уплотнение верхних долей и образование полостей; туберкулиновые пробы положительные). На более поздних стадиях туберкулез трудно диагностировать из-за наличия неспецифических признаков (лихорадка, уменьшение массы тела, повышенная утомляемость), которые можно расценить как прогрессирование ВИЧ-инфекции. Для лечения и с целью профилактики применяются традиционные схемы. Однако у данной категории больных отмечается высокая частота побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Инфекция, вызванная Mycobacterium avium intracellulare

Это диссеминированная инфекция, характеризующаяся высокой летальностью и неспецифическими признаками (лихорадкой, потливостью, снижением массы тела, анорексией, общим недомоганием, анемией, гепатомегалией и болями в животе). Развивается примерно у 50% больных СПИДом с очень низким содержанием Т-хелперов. Обычная антибактериальная терапия малоэффективна. Применяются сочетания различных препаратов (рифампицин с этамбутолом и кларитромицином и др.).

Грибковые поражения

Грибковые пневмонии, вызываемые Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumagatus и Histoplasma capsulatum, являются легочными проявлениями диссеминированной инфекции. Клинические и рентгенологические признаки неспецифичны. Лечение проводится амфотерицином или флуконазолом.

Саркома Капоши

Саркома Капоши - наиболее частое злокачественное новообразование у больных СПИДом. Легочные поражения обычно сочетаются с другими проявлениями саркомы Капоши (лимфаденопатией, поражениями кожи и слизистых). Основные жалобы - кашель и прогрессирующая одышка. Рентгенологические признаки неспецифичны: интерстициальные инфильтраты, фокальные затемнения, плевральный выпот и медиастинальная лимфаденопатия. Диагноз подтверждается при бронхоскопии. Основной метод лечения - химиотерапия (винкристин, блеомицин).

Лимфомы

Лимфомы у ВИЧ-инфицированных появляются обычно на поздних стадиях заболевания. Внутригрудная лимфома - одно из проявлений поражения всего организма, характеризуется неспецифическими клиническими признаками. Средняя выживаемость составляет менее 1 года.

Неспецифический интерстициальный пневмонит

Клинически данное заболевание напоминает пневмоцистную пневмонию, но может возникать при нормальном содержании Т-хелперов. Диагноз подтверждается при биопсии. Лечения не требуется, но при выраженных симптомах показано применение преднизолона.

Лимфоидный интерстициальный пневмонит

Данная патология отмечается в основном у ВИЧ-инфицированных детей. Легочные проявления могут сопровождаться увеличением околоушных желез и лимфоидной инфильтрацией печени и спинного мозга. Основные жалобы - прогрессирующая одышка и кашель. Отмечен положительный эффект при лечении преднизолоном и зидовудином.

Лечение оппортунистических инфекций:

Пневмоцистная пневмония (микоз) - бисептол 4 раза в день по 4 таблетки 3 недели (в 8 раз превышает терапевтические дозы).

Туберкулёз - не меньше 3 препаратов (рифампицин лучше не назначать, так как он чнижаетяс концентрацию некотрых антиретровирусных препаратов).

Токсоплазмоз - периметамин.

Криптококкоз, аспергилёз - амфотерицин В.

Кандидоз - кетоназол, флуконазол.

Цитомегаловирус - ганцикловир.

Герпес - ацикловир, лоскарнет.

Криптоспоридоз - паромомицин.

Антиретровирусная терапия.

Принципы:

• лечение должно начинаться до развития тяжёлого иммунодефицита
• начальное лечение должно включать по меньшей мере 2 перпарата
• модификация терапии должна заклчаться в замене или подключении не менее дву хновых препаратов
• крайне важно измерять уровень СД4+ клеток и вирусную нагрузку
• снижение вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувсвительных методик, отражает оптимальный эффект лечения.

Современные антиретровирусные препараты можно разделить на три группы:

1) Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - зидовудин, диданозин, зальцитабир, ставудин, ламивудин, абакавир, адефовир, комбивир (зидовудин + абакавир), тризивир (зидовудин + ламивудин + абакавир).

2). Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - делавердин (рескриптор), невирапин (вирамун), лоривид, ифавиренц.

3). Ингибиторы протеаз - санквинавир, ритонавир, индинавир, нельфинавир, ампренавир, лопинавир.

Профилактика вертикальной передачи инфекции. Беременным ВИЧ-инфицированным женщинам, начиная с 14 недель беременности назначается азидотимидин (ретровир, тимазид) орально в суточной дозе 100 мг 5 раз в сутки. Непосредственно в родах назначается в/в капельно азидотимидин в дозе 2 мг/кг в течение двух часов. Новорождённым назначают сироп азидотимидина в течении первых 6 недель жизни.

При травме кожи или слизистых при работе с ВИЧ-материалом - 4 недели пить ретровир по 150 мг 3 раза в день либо индинавир по 800 мг 3 раза в день. Сдать кровь на исследование через 6 недель, 12 недель и 6 месяцев.