Столбняк

По данным ВОЗ столбняком ежегодно заболевают более 1 млн человек и около 500 тыс. из них погибают. Летальность среди молодых пациентов составляет 25%, среди пожилых 70-80%.

Столбняк - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся тонико-клоническими судорогами, вследствие поражения токсином нейронов ЦНС.

Этиология. Возбудитель заболевания - Clostridium tetani, анаэробная грамположительная палочка. Она образует сильный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмин (действует на НС) и тетаногемолизин (лизирует эритроциты).

Эпидемиология. Возбудитель широко распространён в природе. Он обнаруживается в почве. Человек заражается через повреждённую кожу и слизистые оболочки.

Патогенез. Попадая в рану, столбнячная палочка начинает размножаться и выделять экзотоксин. Экзотоксин действует на нейроны ствола и спинного мозга, вызывая их паралич. В результате нарушаются процессы торможения и возникают судороги. Судороги усиливаются при любом неспецифическом раздражителе (световом, звуковом, обонятельном).

Клиника. Инкубационный период длится от одного дня до несколько недель (в среднем около 6-14 дней). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

В ране может быть поколачивание, жжение.

Заболевание начинается остро. Первой поражается жевательная мускулатура - тризм жевательной мускулатуры. Потом мимическая мускулатура - появляется сардоническая улыбка. Потом появляется болезненная ригидность затылочных мышц и процесс спускается сверху вниз - потом спина, живот, конечности. При общем судорожном синдроме возникает опистотонус - больной вытягивается в виде арки, прикосаясь к кровати только пятками и затылком.

Глотание становится невозможным вследствие спазма глоточной мускулатуры. Голос становится слабым или вообще исчезает. Затрудняются мочеиспускание и дефекация.

Сознание обычно остаётся ясным, что усугубляет страдание больных. Судороги сопровождаются мучительной бессонницей, не поддающейся воздействию снотворных и наркотических препаратов. Постоянный общий гипертонус мышц, частые приступы тетанических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузному потоотделению, гиперпирексии (до 41-42 С).

При головном столбняке Бруннера (бульбарный столбняк) поражаются верхние отделы спинного и продолговатого мозга. Летальный исход возможен в результате паралича сердца или дыхания.

Особенно тяжело протекает гинекологический столбняк. Тяжесть течения обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой флоры, что ведёт к сепсису, а также способствует активации столбнячной палочки.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, иногда анэозинофилия и умеренная анемия.

Классификация. По тяжести клиники различают молниеносную, тяжёлую, среднетяжелую и лёгкую формы.

По виду повреждения - раневой, послеожоговый, постинъекционный, послеоперационный.

Осложнения - разрывы мышц, сухожилий, переломы, аспирационные пневмонии, отёк лёгких, присоединение вторичной бактериальной инфекции. Нарастающая при судорогах гипоксия вызывает короноспазм с развитием инфаркта миокарда у пожилых.

Диагноз ставится по клинической картине. Следует учитывать тахикардию, потливость, гипертермию, нарушение глотания и дыхания. Проводят микроскопию раневого содержимого и делают посевы на среды для анаэробов. В раневом отделяемом можно обнаружить столбнячный токсин с помощью реакции нпрямой гемагглютинации с иммуноглобулиновым столбнячным диагностикумом.

Д/диагностика - со спазмофилией, паратонзилярным абсцессом, отравлением стрихнином, истерии.

Принципы лечения.

1). Обработка раны с удалением нежизнеспособных тканей. Рану после иссечения оставляют открытой. Рекомендуется обкалывать рану противостолбнячной сывороткой для предупреждения дальнейшего распространения токсина. Хирургические манипуляции производят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судороги.

2). Антистолбнячная сыворотка (100 000 МЕ в/м однократно). Повторное введение сыворотки не рекомендуется. (связывает в крови циркулирующий токсин).

Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (900 МЕ).

Столбнячный анатоксин (0,5-1 мл 3 раза с интервалом 5-7 дней).

3). Противосудорожная терапия (седуксен).

Профилактика.

Может быть плановой (когда нет повреждения кожного покрова) и экстренной (проводится непосредственно после ранения).