Портальная
гипертензия
Портальная
гипертензия - это симптомокомплекс, развивающийся в результате
повышения давления в воротной вене.
В норме давление в воротной вене составляет 120-180 мм водного столба,
при портальной гипертензии оно повышается до 200-400 мм водного
столба.
Этиология.
Причины подразделяются на врождённые и приобретённые.
По уровню блока выделяют три формы портальной гипертензии:
1). Предпечёночная. В 80% случаев возникает при врождённых аномалиях
развития воротной вены и её ветвей - аплазия, гипоплазия, атрезия
(один из концов заканчивается слепо), протяжённые или локальные
заращения просвета вены.
Приобретённая предпечёночная портальная гипертензия развивается
в результате окллюзии или стеноза воротной вены (тромбоз, фиброз).
Обычно развивается при других заболеваниях в брюшной полости.
2). Печёночная - развивается при заболеваниях печени (различные
виды циррозов).
3). Надпечёночная - при эндофлебите печёночных вен (болезнь Киари),
сдавление нижней полой вены рубцами (болезнь Бадда-Киари), тромбоз
НПВ на этом уровне.
Патогенез.
В результате нарушения кровотока по воротной вене кровь идёт по
анастомозам окольным путём. Эти вены расширяются, истончаются и
из них может быть кровотечение.
Основные анастомозы:
- вены пищевода и кардиального отдела желудка
- вены прямой кишки
- вены передней стенки брюшной полости.
Клиника.
1). Варикозное расширение вен пищевода.
2). Спленомегалия.
3). Асцит.
У больных с внутрипечёночной портальной гипертензией превалируют
признаки цирроза печени (печёночная недостаточность).
Диагностика.
Фиброгастроскопия - для выявления варикозно расширенных вен пищевода.
Ректороманоскопия - для выявления варикозно расшренный геморроидальных
узлов.
УЗИ - состояние печени и селезёнки.
Ангиографические исследования - для установки уровня блока и уровня
портального давления.
Измерение краевого венозного печёночного давления?
Лечение.
Лечение
кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода:
Местная остановка кровотечения:
1). Постановка в пищевод зонда Блекмора.
2). Эндоскопический трансэзофагеальный гемостаз (склерозирование
варикозно расширенный вен).
3). Локальная гипотермия желудка (холод на эпигастрий и нижнюю треть
грудной клетки).
Общая гемостатическая терапия:
1). Уменьшение антикоагулянтной активности и фибринолиза - эпсилон-аминокопроновая
кислота.
2). Ингибиторы протеаз.
3). Препараты, сокращающие мускулатуру пищевода:
Глипрессин - синтетический вазопрессин. Одновременно вызывает спазм
корнорных сосудов, что ограничивает его применение у пожилых людей
со стенокардией.
Питуитрин - содержит окситоцин и вазопрессин.
4). Препараты, снижающие давление в портальной системе:
Пропранолол и другие бета-блокаторы.
Нитроглицерин.
Соматостатин.
Сандостатин (октреотид).
5). Препараты, повышающие свёртывающую систему крови - викасол,
этамзилат, СЗП, кальция хлорид.
6). Восполнение ОЦК.
Показания
к хирургическому лечению:
- неостанавливающее консервативным путём кровотечение из вен пищевода
- часто повторяющие кровотечение из вен пищевода
- гиперспленизм
- асцит
- для коррекции портального кровотока, если нет грубых морфофункциональных
изменений в состоянии печени и селезёнки. Уровень билирубина выше
34 мкмоль/л, содержание альбумина выше 0,35 г/л, отсутствие гиперспленизма,
асцита, неврологических расстройств.
Используются
шесть групп операций.
1.
Операции разобщения - разобщают связь вен пищевода и желудка с венами
портальной системы.
1). Склерозирование варикозно расширенных вен.
2). Степлерная транссекция пищевода - наложение циркулярного шва
в нижней трети пищевода с помощью сшивающих аппаратов.
3). Операция Пациоры - делается гастротомия и со стороны слизистой
прошиваются варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Операция
может сочетаться с перевзякой и пересечением селезёночной артерии.
4). Операция Таннера - поперечное пересение желудка в кардинальном
отделе с последующим сшиванием стенок.
5). Операция Берэма-Крайля - левосторонний торакоабдоминальный разрез.
Продольный разрез пищевода. Прошивают и перевязывают вены со стороны
его просвета. В венозные узлы между лигатурами вводят склерозирующие
растворы.
6). Операция Сигиуры - два способа:
а). Из торакального и абдоминального доступа. Из торакального доступа
осуществляют деваскуляризацию пищевода от кардии до нижней легочной
вены + частичное перечение пищевода с последующим ушиванием на уровне
диафрагмы. Из абдоминального доступа выполняется спленэктомия, деваскуляризация
абдоминального отдела пищевода и желудка до середины малой кривизны,
селективная ваготомия, пилоропластика.
б). Из торакального доступа. Абдоминальный этап при этом выполняется
трансдиафрагмально.
2.
Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной
системы - портокавальные анастомозы и органоанастомозы (оменто-
и органопексии).
Операция Богораза - прямой портокавальный и мезентерикокавальный
анастомоз.
Дистальный спленоренальный анастомоз - операция Уипла-Блекмора.
При этих операциях печень не выполняет своей дезинтоксикационной
функции, кровь от ЖКТ вместе с токсическими веществами оттекает
в общий кровток, минуя печень, приводя тем самым к энцефалопатии.
Оментопексии - к печени, почки, диафрагме, плевре.
Органопексии - гепатопневмопексия, гестропексия, кологепатопексия.
3.
Операции для лечения асцита:
1). Лапароцентез.
2). Операция Кальба - иссечение париетальной брюшины и брюшных мышц
в поясничном треугольнике для постоянного оттока асцитической жидкости.
3). Операция Рюотта - выделяется большая подкожная вена бедра и
вшивается в отверстие в брюшине над пупартовой связкой.
4). Брюшно-яремное шунтирование с клапаном Ле Вина - под кожей между
яремной веной и брюшной полостью проводится трубка с клапаном.
5). Тораколизация декапсулированной печение - резецируется правый
купол диафрагмы и печень перемещается в плевральную полость.
4.
Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную
систему:
Спленэктомия.
Перевязка артерий и вен - левой желудочной и правой желудочно-сальниковой
артерии, нижней брыжеечной вены, печёночной артерии, селезёночной
артерии.
Рентгеноваскулярная эмболизация артерий.
5.
Операции, усиливающие регенерацию печени и тем самым улучшающие
внутрипечёночное артериальное кровообращение:
Резекция печени.
Операция Малле-Ги - периартериальная неврэктомия общей печёночной
аретрии.
Артериопортальные анастомозы.
6.
Трансплантация печени.
|