|
Прободение
язвы
Этиология и
патогенез. Перфорируют обычно хронические язвы.
В 20% случаев перфорация возникает у людей без язвенного анамнеза.
Способствуют прободению факторы, которые ведут к повышению внутрибрюшного
давления (травма, подъём тяжестей, употребление грубой пищи, алкоголя).
При прободение в свободную брюшную полость возникает перитонит,
в забрюшинную клетчатку - к забрюшинной флегмоне.
Выделяют три
формы прободения:
1). Перфорация в свободную брюшную полость (90%).
2). Прикрытая перфорация (5-8%).
3). Атипичная перфорация (0,2%).
Каждая форма имеет свою клиническую характеристику.
Перфорация
в свободную брюшную полость.
В клинической
картине выделяют три периода:
1). Период первичного шока. На фоне полного здоровья возникает кинжальная
боль. Боль может быть в эпигастрии, справа (т.к. содержимое желудка
стекает по правому боковому каналу) или по всему животу. Боль может
ирадиировать в плечо, лопатку, надключичную область (симптом Элеккера)
из-за раздражения диафрагмального нерва. Боль усиливается при глубоком
дыхании и при попытке движения. Дыхание частое, поверхностное. Температура
нормальная или субфебрильная. Пульс медленный (вагус-пульс). По
мере прогрессирования перитонита он учащается. Мышцы живота напряжены
(доскообразный живот). Длительность периода - 3-6 часов.
2). Период мнимого благополучия. Длится до 8-12 часов. Состояние
больных улучшается, снижается напряжение мышц передней брюшной стенки.
Дыхание становится свободным, но более частым. Температура нормальная
или субфебрильная. Пульс учащен до 70-80 ударов в минуту. Положительный
симптом Щёткина-Блюмберга. В крови определяется лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
3). Период прогрессирующего перитонита. Начинается после 10-12 часов
с момента перфорации. Характерна клиника перитонита.
Клинические
симптомы:
- симптом Дзбановского - поперечная складка кожи на уровне или выше
пупка
- триада Мондора - кинжальная боль, доскообразный живот, язвенный
анамнез
- симптом Спижарского - определяется высокий тимпанит между мечевидным
отростком и пупком
- симптом Жобера - уменьшение или исчезновение печёночной тупости
- симптом Бруннера - шум трения диафрагмы при аускультации
- симптом Кинегсберга - жётское дыхание в верхнем отделе живота
- триада Гюстена - распространение сердечных тонов до уровня пупка,
перитонеальное трение в подложечной области, металлический звон
на выдохе
- сипмтом Куленкампфа - резкая болезненность в дугласовом пространстве
Диагностика.
Рентген - скопление газа под левым или правым куполом диафрагмы
в вертикальном положении или в боковом канале при латеропозиции.
При отсутствии газа и подозрении на прободение делается пневмогастрография
(в желудок вводится воздух с последующей рентгенографией).
Газ под куполом диафрагмы может быть при разрыве дивертикула или
аппендикса.
ФГДС.
Перитонеальный лаваж.
Лапароскопия.
Диагностика основывается на трёх признаках - кинжальная боль, доскообразный
живот, серп под куполом диафрагмы.
Прикрытая
перфорация.
При этой форме
перфорационное отверстие закрывается стенкой прилежащего органа,
плёнкой фибрина, кусочком пищи.
В течение заболевания выделяют две стадии - перфорации и угасания
симптомов. Первая фаза ничем не отличается от типичной перфорации.
После прикрытия перфорационного отверстия уменьшаются боли, напряжение
мышц живота, улучшается состояние.
Если в брюшную полость поступила мало желудочного сожердимого, то
может наступить выздоровление при соответствующем лечение. Но обычно
прикрытие разрушается и развивается перитонит (двухфазное течение).
Диагностика.
Рентген.
УЗИ.
ФГДС.
Лапароскопия.
Атипичные
перфорации.
При этом содержимое
желудка изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку.
Такие перфорации бывают при прободении язв задней стенки, при спаечном
процессе в брюшной полости.
Также к атипичным перфорациям относится сочетание перфорации с кровотечением.
Наличие кровотечения сглаживает клиническую картину перфорации,
что осложняет диагностику.
При атипичной перфорации характерно отсутствие сипмтомов типичного
прободения - кинжальной боли, доскообразного живота, быстрого развития
перитонита.
Диагностика
- ФГДС, лапароскопия.
При прободении
дуоденальных язв в забрюшинное пространство появляется триада Лаффитэ
- эмфизема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного пространства
в области нисходящего отдела двенацатиперстной кишки.
Лечение.
Прободение
язвы является абсолютным показанием к операции.
Консервативное лечение проводится при агональном состоянии больного,
при отказе от операции, при прикрытой перфорации с отсутствием перитониальных
симптомов.
Консервативное
лечение:
- постоянная аспирация желудочного содержимого
- антибиотики
- дезинтоксикационная терапия
- противоязвенная терапия
- парэнтеральное питание
Предоперационная
подготовка заключается в противошоковой и дезинтоксикационной терапии.
Виды операций:
1). Ушивание язвы.
2). Иссечение язвы с дренирующей желудок операцией.
3). Резекция желудка.
4). Ваготомия с иссечением язвы и дренирующей желудок операцией
или ушиванием язвы.
5). Ваготомия с экономной резекцией желудка.
Выбор операции
зависит от состояния больного - перенесёт ли он более радикальную
операцию. В общем считается, что при APACHE II больше 10 выполняется
паллиативная операция.
При перитоните выполняются паллиативные операции.
Выполняется
промывание брюшной полости. При распространённом перитоните - делается
лапаростома.
Также применяют
лапароскопическое ушивание язвы.
|
