Институт

Лекции

Статьи

Музыка

Ссылки

Гостевая

Пилородуоденальный стеноз

Патогенез.

Нарушение продвижения пищи приводит к усиленной работе мышечной стенки желудка. Развивается её гипертрофия. Со временем компенсаторные возможности истощаются. Желудок увеличивается в объёме, стенка его истончается. Желудок полностью не опорожняется. Застой в желудке приводит к появлению рвоты, которая прогрессирует со временем.
Рвота привдит к потере жидкости и электролитов. Развивается гипохлоремический алкалоз.
Развивается нарушение обмена кальция, что обуславливает появление судорог.
Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, парезам, параличам.
При снижение уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межрёберных нервов, диафрагмы с остановкой дыхания.

Классификация.

Различают рубцовый стеноз (когда стеноз обусловлен разрастанием соединительной ткани) и рубцово-язвенный стеноз (когда стеноз обусловлен воспалительным инфильтратом, отёком). Первый вид стеноза является постоянным, второй - поддаётся консервативной терапии.

В течение пилородуоденального стеноза выделяют три стадии - компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Клиническая картина.

Стадия компенсации - состояния больных удолетворительное. Жалобы на чувство полноты, тяжести в эпигастрии после принятия пищи. Возможна эпизодическая рвота. Видна перистальтика. Просвет пилородуоденального канала составляет 0,8-1 см.
При рентгенологическом исследовании - желудок обычных размеров или несколько расширен. Опорожнение происходит своевременно или замедлена на срок от 6 до 12 ч.

Стадия субкомпенсации - чувство тяжести и полноты становятся постоянными, характерны приступообразные боли в эпигастрии, свзяанные с перистальтикой. Характерна отрыжка с запахом тухлых яиц. Почти каждый день позникает рвота, приносящая облегчение.
Пилородуоденальный канал сужен до 0,5-0,8 см.
При рентгенологическом исследовании - желудок увеличен, перистальтика ослаблена, эвакуация замедленна до 12-24 ч.

Стадия декомпенсации - содержимое желудка из-за нарушение эвакуации подвергается брожению и гниению. Ежедневно, часто неоднократно возникает рвота разложившимися пищевыми массами. Объективно находят дефицит массы тела, сухость кожи, шум плеска натощак. Видимая на глаз перистальтика отсутствует
При ФГДС жулодок имеет большие размера, слизистая атрофична. Пилородуоденальный канал меньше 0,5 см.
Рентгенологическое исследование - контрастная масса скапливается в нижнем отделе желудка в виде широкой чаши или полулуния с горизонтальным верхним уровнем. Эвакуация происходит больше чем за 24 часа.

Д/диагностика язвенного стеноза проводится со стенозами другой этиологии (рак желудка, пилороспазм).

Лечение.

Пилородуоденальный стеноз является абсолютным показанием к операции.

Перед операцией проводится коррекция имеющихся нарушений - противоязвенная терапия, промывание желудка (3-4 раза в день), парентеральное питание, восполнение ОЦК, коррекция электролитного баланса.
Длительность предоперационной подготовки при компенсированном стенозе составляет 5-6 дней, при суб- и декоспенсированным - до нормализации основных показателей.
Можно давать молоко с сахаром (только не твёрдую пищу).

Операция - резекция желудка или ваготомия с дренирующей операцией. Обычно в качестве дренирующей операции выполняется гастроэнтероанастомоз, т.к. пилоропластику или дуоденопластику выполнить иногда сложно из-за рубцовой ткани.

Показания к резекции желудка:
- далеко зашедшие случаи пилородуоденального стеноза (когда необратимо нарушена функция желудка)
- второй тип по Джонсону
- при дуоденостазе.

Показания к ваготомии с дренирующей операцией:
- тяжёлое состояние больных (с целью сокращения продолжительности операции).

Предпочтительней выполнять заднию гастроеюностомию, чем переднюю, т.к. петля тощей кишки меньше, нет отверстия в брыжейке, что уменьшается риск заворота кишки и её ущемления в будущем.

Послеоперационный период:

1). Симптомы язвы сохраняются. Вероятная причина - неполная ваготомия. На 4 недели дают циметидин. Если симптомы язвы сохраняются, то делают повторную операцию.

2). Из желудка аспируется литр и более жидкости. Причина - стома не функционирует или наступил паралитический илеус. Необходимо продолжать аспирацию, проводить парентеральное питание. При необходимости - оперировать снова.

3). Рвота желчью. Причина - заброс желчи в желудок. Иногда рвота проходит со временем. Если через 2 года не прошла - то делают операцию.