Институт

Лекции

Статьи

Музыка

Ссылки

Гостевая

Оперативная хирургия желудка

Операции на желудке:
1). Гастротомия.
2). Гастростомия.
3). Гастроэнтеростомия.
4). Резекция желудка.
5). Ваготомия.
6). Операции, дренирующие желудок.

Гастротомия.

Показания:
- для извлечения инородного тела
- для остановки желудочного кровотечения из язвы
- для удаления доброкачественных опухолей

Хирургическая техника.
1). Разрез - верхнесрединная лапаротомия. Для более широкого доступа разрез по средней линии может дополняться пересечением левой прямой мышцы живота.
2). Желудок извлекается в рану вместе с поперечно-ободочной кишкой и сальником и обкладываются салфетками.
3). Делается разрез желудка - перпендикулярно оси желудка если операция выполняется для извлечения инородного тела.
Если операция выполняется с целью остановки кровотечения (язвенного или травматического) - то делается небольшой разрез, через него отсасывается сожержимое желудка (если не стоит желудочный зонд) и делается широкий разрез параллельно обеим кривизнам.
4). Рана в стенке желудка ушивается двухэтажным швом.

Для обнаружения источника кровотечения можно использовать следующий приём. Хирург тупо разделяет lig. gastrocolicum или lig. hepatogastricum, через это отверстие вводит левую руку, надавливает на заднюю стенку желудка и ищет кровоточащий сосуд.

Гастростомия.

Цель операции - создание искусственого входа в желудок для введения пищи когда невозможно принимать пищу через рот.

Виды гастростомий:
1). По Витцелю.
2). По Топроверу.
3). По Кадеру.

Гастростомия по Витцелю.

1). Разрез - продольный через левую прямую мышцу живота, сразу ниже рёберной дуги.
2). Выводят переднюю стенку желудка в рану.
3). На переднюю стенку кладут трубку, по двум её краям делаются две складки, которые потом соединяют серозо-мышечными швами Ламбера.
4). Вверху делают небольшое отверстие, вводят туда трубку на пять см. Трубку укрепляют в слизистой оболочке тонким узловатым кетгутовым швом.
5). Погружают желудок. Трубку фиксируют к передней брюшной стенке. Зашивают рану.

Гастроэнтеростомия.

Цель операции - создание обходного пути для пищи при непроходимости выходного отверстия желудка.

Различают 4 вида гастроэнтеростомии:
1). Переднее впередиободочное соустье (antecolica anterior).
2). Заднее впередиободочное соустье (antecolica posterior).
3). Переднее позадиободочное соустье (retrocolica anterior).
4). Заднее позадиободочное соустье (retrocolica posterior).

Передняя гастроэнтеростомия (по Вёльверу).

1). Срединная лапаротомия.
2). Отыскивание начала тощей кишки. Для этого есть несколько способов.
А. Правой рукой скользят вверх по левой стороне позвоночника. В углу между позвоночником и натянутой брыжейкой толстой кишки находят ткань поджелудочной железы. Сразу ниже поджелудочной железы и выходит петля тощей кишки. Потягивают за кишку, и если она оказывается фиксированной - то это и есть отыскиваемая кишка.
Б. Берут поперечно-ободочную кишку и оттягивают её кверху. Петли тонкого кишечника оттягивают книз и вправо. При этом натягивается plica doudenojejunalis (связка Трейтца). Слева от позвоночника находят переход дуоденум в тощую кишку.
3). От начала тощей кишки отсчитывают 50-60 см, участок кишки перекидывают через сальник и поперечно-ободочную кишку и прикладывают её к передней стенке желудка таким образом, чтобы отводящее колено было обращено к привратнику, в приводящее - к дну желудка (такое положение называется изоперистальтическим и препятствует возникновению порочного круга).
4). Желудок и часть кишки берут в мягкие зажимы. На края будущего анастомоза накладывают по узловому шву. Это помогает сопоставить стенки желудка и кишки.
Накладывают серозно-мышечные швы (на расстоянии 0,5 см друг от друга).
5). Вскрывают просвет желудка и кишки. От серозно-мышечного шва отступают 1 см, рассекают серозно-мышечную оболочку до подслизистого слоя, в подслизистом слое перевязывают крупные сосуды, пинцетом захыватывают слизистую, натягивают в виде конуса и рассекают по всей длине серозно-мышечного шва. Отверстие анастомоза должно быть не менее 6-8 см (пропускать кончики трёх пальцев).
6). Сшивание стенки желудка с кишкой. На заднюю полуокружность накладывают круговые швы, на переднюю - восьмиобразные. Накладывают ещё один ряд серозно-мышечных швов.
7). Делают анастомоз по Брауну.

Задняя гастроэнтеростомия (по Гаккеру-Петерсону).

При этом кишка подшивается к задней стенке желудка. Можно взять короткую или длинную петлю (чем короче петля, тем лучше функциональные результаты). Можно разрез жулудка делать горизонтально (продольная) или вертикально (поперечная).

1). Срединная лапаротомия.
2). Отыскивают начало тощей кишки.
3). В брыжейке поперечно-ободочной кишки, в её бессосудистой зоне, делают отверстие 5 на 6 см. Затем, надавливая на переднюю стенку желудка, проталкивают заднюю стенку желудка через отверстие в брыжейке. Вытягивают желудок в виде конуса и накладывают на него мягкий зажим в поперечном к оси желудка направлении.
При выполнении отверстия в брыжейке поперечной кишки и впоследствие следует опасаться повредить среднюю обочную артерию.
4). Желудок скручивается по своей оси таким образом, что его большая кривизна поворачивается кверху, в малая - книзу.
5). На петлю кишки также накладывают мягкий зажим и поворачивают её чтобы сошлись бранши двух зажимов.
6). Делают анастомоз длинной 6-8 см.
7). Брыжейку поперечной кишки несколькими швами фиксируют к желудку, чтобы не образовалась грыжа.

Задняя гастростомия имеет несколько преимуществ:
- при ней кишечные петли располагаются нормально и не выключаются из акта пищеварения
- почти исключена возможность образования порочного круга
- не надо накладывать брауновский анастомоз
Однако операция сложнее в техническом плане - так как приходится работать в глубине, на фиксированных органах.

Осложнения после гастростомий:
1). Сдавление кишки поперечно-ободочной кишкой и большим сальником.
2). Circulus vitiosus. При этом содержимое желудка попадает не в отводящее колено, а в приводящее, растягивая её до значительных размеров. Потом это содержимое снова попадает в желудок. Таким образом сожержимое это совершает круг. Пище приходиться выходить через пищевод.
Упорная рвота с примесью желчи по 2-3 раа после операции - первый симптом этого осложнения.
Причины порочного круга:
- антиперистальтического расположение желудка и кишки
- образование "шпоры"- закрывания отверстия отводящего колена при неправильно наложенном анастомозе. Поэтому анастомоз необходимо накладывать ближе к самому низкому месту большой кривизны, прикрепляя к желудку дополнительно ещё несколькими серозными швами выше места соустья. Тогда обратное затекание пищи становится невозможным.
Образование порочного круга искючается при наложении брауновского соустья и при операции Ру.

Резекция желудка.

Различают два способа резекций желудка:
1). Культю желудка соединяют с культёй двенадцатиперстной кишки (Бильрот I).
2). Культю желудка соединяют с новым анастомозом тонкой кишки, а культю двенадцатиперстной кишки ушивают наглухо (Бильрот II).

Резекция желудка по способу Бильрот II.

1). Верхнесрединная лапаротомия.

2). Мобилизация желудка.

Сначала мобилизируют желудок по большой кривизне - захватывают отдельные участки связки двумя зажимами, связку между ними пересекают и перевязывают. Здесь нужно соблюдать осторожность, чтобы не перевязать среднюю ободочную артерию, которая идёт в брыжейке поперечной кишки. Поэтому необходимо стараться держаться как можно ближе к желудку.
Однако линия пересечения желудочно-ободочной связки зависит от причины операции. Если резекция проводится по поводу язвы, то линия пересечения идёт как можно ближе к желудка и проходит выше a. gastroepiploica dexter. Если резицируется рак желудка, то линия пересения проходит ниже a. gastroepiploica dexter и удаляются лимфатические узлы по большой кривизне.

Освобождение двенадцатиперстной кишки от связок. Необходимо соблюдать особую осторожность, освобождая ткань поджелудочной железы от кишки. Так как от поджелудочной железы к кишке идут многочисленные сосуды, которые необходимо лигировать. Также нужно избегать ранения ткани поджелудочной железы.

Мобилизация по малой кривизне - начинается с того, что под контролем пальца, проведённого через малый сальник, зажимами захватывают правую желудочную артерию, пересекают и перевязывают её. При рассечении печёночно-двенадцатиперстной связки необходимо всегда помнить об проходящими в этой связке общем желчном протоке, печёночной артерии и воротной вены. Поэтому рассекается только передний листок связки, а ткани тупым путём разъединяются в дорсальном направлении. Отделять желудок от связки необходимо на 2-3 см выше предполагаемой резекции.
Следует учитывать, что от левой желудочной артерии может отходить ветвь к печени - перевязка её грозит некрозом левой доли печени (пробное её пережатие изменяет цвет печени). В таком случае следует пересекать артерии, отходящие от левой желудочной с сохранением главного ствола.

3). Иссечение желудка. Имеется два варианта иссечения желудка.

А. Пересекается сначала двенадцатиперстная кишка и желудок откидывается влево.
На привратник желудка накладывается два зажима и между ними пересекается. Места разрезов прикрывают салфетками. Желудок откидывается влево.
Затем накладывается три зажима (один - предохранительный, т.к. второй будет сниматься при наложении гастроэнтеростомии) на верхнюю границу резекции и пересекается желудок.

Б. Сначала пересекают желудок в проксимальном направлении, потом откидывают вправо и отсекают в области пилоруса. Этот вариант применяется при наличии сращений в области двенадцатиперстной кишки, при трудноотделяемой поджелудочной железе.

4). Укорачивают просвет желудка до 5-8 см.

5). Ушивание культи двенадцатиперстной кишки.

6). Соединение желудка с двенадцатиперстной кишкой. Существует два варианта соединения желудка с двенадцатиперстной кишкой в зависимости от того, на каком расстоянии делается анастомоз.

А. По Петерсону - с начальным отделом тощей кишки, непосредственно вблизи от связки Трейтца.
Отыскивается начальный отдел тощей кишки. В брыжейке поперечной кишки делается окно. Через это окно петля кишки выводится в верхний этаж брюшной полости и подводится к культе желудка. Эту манипуляции проводят до отсечения желудка. Кишку фиксируют к желудку у малой и большой кривизны. Делают анастомоз. Приводящее колено фиксируют к желудку выше места анастомоза для избежания затекания пищи в приводящую кишку. Также подшивают брыжейку поперечной кишки к стенке желудка чтобы не было грыжи через это отверстие.

Б. По Райхель-Полиа - с петлёй, удалённой на 40-50 см от связки Трейтца. Здесь также имеется два варианта - кишку проводят впереди или позади поперечноободочной кишки.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Бальфуа.

Анастомоз между кишкой и культёй желудка накладывается впереди ободочной кишки на длинной петле с дополнительным межкишечным анастомозом по Брауну.

Резекция желудка по способу Бильрот I.

Вскрытие брюшной полости, мобилизация и иссечение желудка выполняются также, как при методе Бильрот II.

4). Зашивают часть культи желудка со стороны малой кривизны.

5). Накладывают анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой.
Анастомоз можно формировать и со стороны малой кривизны.

6). Несколькими швами закрывают отверстие в желудочно-ободочной связке.

Осложнения после резекции желудка.

1). Кровотечение из анастомоза, которое проявляется кровавой рвотой или чёрным калом.

2). Непроходимость анастомоза. Может быть обусловлен как отёком, так и неправильным наложение анастомоза.

3). Синдром приводящей петли - переполнение и расширение приводящей петли.

4). Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки.

Выбор метода ушивания культи двенадцатиперстной кишки зависит от длины культи, от наличия язвы.

Способ Мойнигена-Топровера - на культю накладывают два зажима. Двенадцатиперстную кишку прошивают обвивным непрерывным швом, захватывая в стежок оба зажима. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,3 см друг от друга, не затягивая туго нить. Удаляют зажимы, шов затягивают и завязывают. Поверх накладывают кисетный шов. Третий ряд швов накладывают на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и листок брюшины на поджелудочной железе.

Способ Тупета - на культю двенадцатиперстной кишки накладывают первый ряд швов узелками внутрь (Матешука), второй ряд - серозно-мышечные швы.

Способ Якобовичи - на культю накладывают непрерывный обвивной шов. Потом накладывают кисетный шов. Концы нитей первого шва прошивают через стенку двенадцаиперстной кишки над кисетным швов и завязывают, инвагинируя первый ряд швов.

Способ Doyen-Bier - применяется при длинной культе. Культя двенадцатиперстной кишки прошивается посредине через обе стенки и завязывается. Потом ниже накладывается кисетный шов, затягивается, культя погружается внутрь. Двенадцатиперстную кишку подшивают к капсуле поджелудочной железы.

Способ Юдина ("улитки") - применяется при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки. Кишка иссекается на уровне язвы в косом направлении, оставляя больше переднюю стенку. Далее, начиная снизу, накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Потом через верхушку культи, со стороны шва, через всю толщу культи, накладывают второй шов, создавая таким образом последний виток улитки. Шов, образующий улитку, заятягивают, улитку погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Края улитки фиксируют к краю язвы узловыми серозно-мышечными швами.
Розанов упрости наложение улитки за счёт уменьшения витков, что снижает риск нарушения кровообращения в культе.

Способ Сапожкова (манжетки) - обычно применяется при низких дуоденальных язвах. Двенадцатиперстную кишку не мобилизируют, а пересекают в поперечном направлении через язву. Затем стенку кишки разделяют на два цилиндра - слизисто-подслизистый и серозно-мышечный. Наружный цилиндр смещают дистально на 3-4 см, при этом образуется манжетка из слизисто-подслизистой оболочки. На её накладывается два кисетных шва и инвагинирую в просвет кишки. Мышечный слой ушивается узловыми швами и культя перитонизируется брюшиной.

Способ Ниссена - применяется при язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Двенадцатиперстная кишка пересекается в поперечном направлении через язву. На дистальный край язвы и переднюю сетнку дуоденум накладывают узловые швы. Потом накладывают узловые серозно-мышечные швы на переднюю стенку кишки и верхний край пенетрирующей язвы с захватом капсулы поджелудочной железы. Таким образом язва тампонируется стенкой культи двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия.

Выделяют три вида ваготомий:
1). Стволовая ваготомия.
2). Селективная ваготомия.
3). Селективная проксимальная ваготомия.

Стволовая ваготомия.

1). Доступ - верхнесрединная лапаротомия. Чрезплевральный доступ используется редко.

2). Выделяется передний (левый) ствол блуждающего нерва. На абдоминальном отделе пищевода рассекается брюшина в поперечном направлении на 2-3 см. Пальпаторно находится передний вагус. Нерв берётся зажимами и выделяется из соединительно-тканной оболочки. Участок нерва на расстоянии 2-3 см иссекается, оба конца перевязываются тонкими лигатурами.

3). Задний вагус находится между пищеводой и аортой, его легче обнаружить, оттянув желудок влево и книзу. Его иссекают также, как и передний.

4). Разрез брюшины ушивается узловыми швами.

Стволовая ваготомия обычно дополняется дренирующей желудок операцией.

Двойная стволовая вагомия приводит к парезу желудка.

Слективная ваготомия.

Джаксон показал, что изолированная денервация желудка с сохранением висцеральных ветвей вагуса придотвращает развитие нарушений функций желчных путей, поджелудочной железы и кишечника.

1). Верхнесрединная лапаротомия.

2). Рассекается передний листок малого сальника вдоль всей малой кривизны желудка. Пальпаторно находится передний вагус. Находится отходящая от него печёночная ветвь. Нерв пересекается ниже отхождения этой ветви.
Пересекается нисходящая ветвь левой желудочной артерии и желудочные ветви переднего левого ствола блуждающего нерва.
Рассекаются и перевязываются пряди малого сальника от кардиального отдела желудка до привратника.
Также пересекается и перевязывается отдельными порциями серозный слой желудка.

3). На малую кривизну накладывается держалка и желудок отводится влево. Поэтапно пересекаются все желудочные ветви заднего вагуса.

4). Малая кривизна желудка ушивается серо-серозными швами.

Этот вид ваготомии может выполняться как с дренирующими желудок операциями, так и без них.

Проксимальная селективная ваготомия.

Проксимальная селективная ваготомия предусматривает оставление части нерва, которая иннервирует пилорус.

Рассекается брюшины на передней и задней поверхностях желудка, отступив 2-3 см от малой кривизны, протяжённостью от левого края пищевода до антрального отдела желудка.
Печёночная ветвь переднего и чревная ветвь заднего блуждающего нерва сохраняются.

Сохраняются также нерв Латарже, который в виде "гусиной лапки" подходит к привратнику.

Операция завершается перитонизацией малой кривизны желудка.

Операции, дренирующие желудок.

Пилоропластика по Гейнике-Микуличу.

Стенка пилоруса рассекается в продольном направлении на 3 см выше и ниже пилорического жома и поперечно сшивается двухрядным швом.
При наличие на передней стенки язвы - она иссекается.

Пилоропластика по Финнею.

Проводится мобилизация нисходящей части двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Сшивают серозно-мышечными швами пилорический отдел желудка по большой кривизне и внутренний край верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Делают дугообразный разрез в пределах сшитых участков. Накладывается непрерывный кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза и швы Шмидена на переднюю губу анастомоза. На переднюю часть анастомоза также накладываются серозно-мышечные швы.

Гастродуоденостомия по Жабулею.

На область привратника со стороны малой кривизны накладывается шов-держалка, которую потягивают кверху. На соприкоснувшиеся желудок и дуоденум накладывают гастродуоденоанастомоз "бок в бок".

Гемисфинктерэктомия по Стару-Танаку-Джадду.

Над пилорическим жомом полуовальным разрезом в поперечном направлении иссекают стенку вместе с половиной жома привратника. Рану ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.

Также к дренирующим операциям относятся передний и задний гастроэнтероанастомоз.