Институт

Лекции

Статьи

Музыка

Ссылки

Гостевая

Патология прямой кишки

Анатомия ПК.

Место перехода сигмовидной кишки в прямую (ректосигмовидный отдел) соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка.

Длина ПК - 12-15 см. 1/5 приходится на надампулярную часть, 3/5 - на ампулу и 1/5 - на промежностный отдел.

В прямой кишке выделяют два отдела - тазовый (ампулярная и надампулярная часть) и промежностный (анальный канал). Границей между ними является m. levator ani.
Изнутри вверху покрыта цилиндрическим эпителием, ниже гребешковой линии - плоским.
Гребешковая линия образована морганьевыми заслонками.

Прямая кишка покрыта брюшиной только в надампулярном отделе.

Внутри имеются три поперечных складки - гаустоновы заслонки.
Имеется также 6-8 продольных складок - морганьевы столбы. Внизу они заканчиваются морганьвыми заслонками. Между морганьевыми столбами и морганьевыми заслонками образуются углубления (морганьевы крипты), в основание которых открываются выводные протоки анальных желез.

Изгибы ПК:
- два в сагиттальной плоскости - верхний обращён выпуклостью кзади, нижний - выпуклостью кпереди
- несколько во фронтальной плоскости, из которых наиболее выражен изгиб в месте перехода надампулярной части в ампулу.

Два слоя мышечной ткани: внутренний циркулярный и наружный продольный.
Наружный сфинктер прямой кишки имеет три порции:

• поверхностная
• циркулярная
• внутренняя

Аноректальный угол - образуется за счёт пуборектальной мышцы.
Внутренний сфинктер - поятоянно находится в тонусе. Расслабляется вне воли человека припоступлении каловых масс из сигмы в ПК.

Кровоснабжение:
- верхняя непарная артерия - продолжение нижней брыжеечной артерии. Она заканчивается в подслизистом слое на 3, 7 и 11 часах в надампулярной части. Здесь они не разветвляются на артерии, а сразу впадают в вены (поэтому кровь при геморрое артериальная)
- средняя парная - от внутренней подвздошной артерии
- нижняя парная - от наружной подвздошной артерии.

Венозный отток:
- 3/4 - в портальную систему
- 1/4 - в нижнюю полую вену.
Венозная система ПК образует три сплетения - подслизистое, подфасциальное и подкожное. Отток крови из подслизистого и подфасциального сплетений происходит в верхнюю и средние прямокишечные вены, из подкожного - в нижние.

Лимфоотток - в 4 коллектора:
1). Из промежностной части - в паховые л/у и регионарный узлы Герота.
2). От верхних отделов - по ходу верхней прямокишечной артерии.
3). От боковых отделов - в крестцовые/сакральный л/у.
4). Из передних отделов - в надчревные л/у.

Иннервация:
- симпатическая - от нижнего брыжеечного сплетения
- промежностная часть - внутренний половой нерв (он же иннервирует мочеиспускательный канал). Во время мочеиспускания - газы и каловые массы удерживаются с помощью внутреннего сфинктера.

Эмбриология:
- промежностная часть - из эктодермальных зачатков
- тазовая - из эндодермальных.
Клоака, куда открывается аллантоис и мезонефрос.
На 2-ой неделе клоака делится фронтальной перегородкой на 2 части.
На 5-ой неделе разрывается перегородка и образуются половая и ректальная система.
ПК формируется к 5 мес внутриутробного развития.

Физиологическая роль ПК заключается в выполнение адсорбционной (всасывается вода), резервуарной и эвакуаторной функций.

Обследование проктологических больных

- анамнез и жалобы (боль, запоры, патологические выделения)
- осмотр анальной области
- пальцевидное исследование (если в коленнолоктевом - то циферблат часов надо перевернуть на 180). Надо раздвинуть ягодицы, перчатку смазать вазелином и исследовать ПК. Смотрят тонус сфинктеров, патологических образований, у мужчин - предстательную железу.
- ректороманоскопия - изгибы (два в сагитальной плоскости и один во фронтальной)
- ирригоскопия - пассаж бария, двойное контрастирование
- если есть свищи - фистулография
- сфинктерометрия - вводят в ПК и извлекают из ПК оливу при расслаблении и волевом усилии (300 г для мужчин и 275 г для женщин).
По этому методу выделяют 4 степни недостаточность сфинктера ПК:
   1 степень - сила сфинктера = 300 г, максимальна сила = 500 г.
   Характеризуется недержанием газов и кала при тяжёлой физической нагрузке.
   2 степень - сила сфинктера = 200 г, максимальная сила = 300 г (недержание кала и газов при незначительной физической нагрузке).
   3 степень - сила сфинктера = 100 г, максимальная сила = 200 г (недержание жидкого кала и газов в покое).
   4 степень - сила сфинктеров меньше 100 г (полное недержание).
- подвижность тазового дна
- биопсия.

Классфификация заболеваний ПК:
1). Аномалии развития.
2). Травмы.
3). Трещины ПК.
4). Опухоли.
5). Воспалительные заболевания.
6). Стриктуры.

Пороки развития.

1). Атрезия ПК. Выделяют атрезии заднего прохода и атрезии прямой кишки. Клиника - кишечная непроходимость. Осмотр позволяет поставить правильный диагноз.
2). Свищи с МП, маткой, влагалищем, мошонкой.
3). Сочетание атрезии и свищей.
4). Врождённое сужение ПК.
5). Когда не происходит образование перегородки клоаки.
6). Врождённый дивертикул ПК.

Обычно пороки развития выявляются в роддоме.
Атрезия - кишечная непроходимость (оперируется сразу).
Свищи - выделяется меконий (оперируют в возрасте 3-х лет).

Повреждения прямой кишки.

Причинами повреждения прямой кишки являются: огнестрельные и ножевые раны промежности и ягодичных областей, перелом костей таза, ятрогенные повреждения, повреждения инородными телами.

Классификация. Мы применяем видоизмененную классификацию А.М. Аминева(1965г.):

I. По характеру повреждения.
1. Открытые.
2. Закрытые.

II. По этиологии:
1. Повреждения прямой кишки при ранениях промежности и ягодичной областей, брюшной стенки.
2. Повредения прямой кишки, нанесенное острым твердым предметом -по типу "падения на кол".
3. Повреждения при медицинских манипуляциях (очистительные клизмы, ректороманоскопия, термометрия, удаление полипов).
4. Повредения при переломах костей таза.
5. Повредения при операциях на соседних органах.
6. Разрывы прямой кишки от воздействия сжатым воздухом.
7. Разрыв прямой кишки при половых сношениях.
8. Повреждения прямой кишки инородными телами.
9. Спонтанные разрывы прямой кишки.
10. Разрывы прямой кишки во время родов.

III. По отношению к брюшине:
1. Внутрибрюшинные:
а) простые.
б) с повреждением соседних органов.
2.Внебрюшинные:
а) простые.
б) с повреждением окружающих органов.
в) с повреждением сфинктерного аппарата.

IV. По глубине повреждения.
1. Повреждения слизистой оболочки прямой кишки с подслизистой гематомой.
2. Повреждение всех слоев прямой кишки.

Клиника.
Зависит от локализации повреждения. При повреждении внутрибрюшного отдела прямой кишки быстро развивается клиника перитонита. При полных внебрюшинных разрывах прямой кишки развивается клиника тазовой флегмоны. При повреждених прямой кишки, вследствие перелома костей таза, преобладает клиника травматического шока, которая затушевывает признаки разрыва кишки.
Основные признаки повреждения прямой кишки:
1. Боль. Может локализоваться в низу живота, заднем проходе, промежности, крестце.
2. Ведущим признаком является выделение крови из заднего прохода. Кровотечения из прямой кишки всегда очень обильные, особенно при повреждениях внебрюшинного отдела.
3. Имеются постоянные позывы на дефекацию.
4. Выделение кала и газов из ран промежности и ягодичной области.
5. При повреждении сфинктера - имеется недержание кала и газов.

Диагностика.
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Клиника.
3. Пальцевое исследование прямой кишки. Определяется рана или дефект стенки кишки, кровь в просвете кишки, инородные тела, величина тонуса сфинктера. Выявляются инфильтраты и нависания кармана Дугласа, болезненность брюшины.
4. Ректороманоскопия. Но при этом следует очень осторожно нагнетать воздух в просвет кишки.
5. Рентгеноскопия или графия брюшной полости, костей таза. Определяется газ под куполом диафрагмы. Контрастное исследование прямой кишки.
6. Лапароцентез.
7. Лапароскопия.
8. Первичная хирургическая обработка раны.
По показаниям - вульнерография.

Лечение

1. Внутрибрюшные повреждения.
Все раны и разрывы прямой кишки ушиваются двухрядными швами. Обязательное условие - выключение прямой кишки из пассажа. Для этой цели накладывается двуствольная сигмостома с хорошей шпорой. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.
При огнестрельных ранениях, размозжении стенки кишки - производится резекция кишки. Дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы (операция типа Гартмана).

2. Повреждения внебрюшинной части прямой кишки.

А. Повреждения с сроком давности не более суток (без гнойных осложнений).
Производится ушивание раны прямой кишки. Ушивать рану прямой кишки удобнее со стороны её просвета. Операция производится под интубационным наркозом в положении для геморроидэктомии. С помощью ректального зеркала делается хорошая дивульсия ануса. При хорошем расслаблении можно ушить рану прямой кишки на расстоянии до 12 см от края ануса.
Достаточно ушить рану однорядными узловыми швами через все слои. Этим достигается и гемостатический эффект, учитывая обильное кровотечение из ран прямой кишки. Из просвета прямой кишки удаляется вся кровь.
Важный этап операции - дренирование тазовой клетчатки. Делается полуовальный разрез в перианальной области на стороне повреждения. Вскрывается ишиоректальная клетчатка и к поврежденной стенке подводится сигарный дренаж. При повреждении прямой кишки выше диафрагмы таза - тупо расслаивается m. levator ani , и дренируется тазово-прямокишечная клетчатка на стороне повреждения. При повреждении задней стенки кишки - рассекается прямокишечно-копчиковая связка и вскрывается позадипрямокишечное пространство.
Операция завершается формированием двуствольной сигмостомы из мини-доступа.

Б. Повреждения прямой кишки с давностью более 1 суток:
В этой ситуации развиваются гнойные осложнения в виде тазовых флегмон и парапроктитов.
а) выключается прямая кишка из пассажа- двуствольная сигмостома.
б) вскрываются и дренируются абсцессы и флегмоны параректальной клетчатки
в) по возможности ушивается стенка прямой кишки. Если стенку ушить не удается - операция заключается только в дренировании клетчатки. Из не ушитой раны кишки в последующем возникают тяжёлые эрозивные кровотечения. Поэтому желательно наложить хотя бы гемостатические швы.

3. Повреждения слизистой прямой кишки.

Производится ушивание слизистой оболочки прямой кишки или анального канала кетгутом. Ушивать следует очень тщательно, учитывая выраженную кровоточивость слизистой. После операции необходима задержка стула на 2-3 дня.
Повреждения анального канала
Все раны и разрывы анального канала в течение первых суток с момента травмы ушиваются кетгутовыми швами. Прямая кишка не выключается из пассажа пищи. Производится дренирование параректальной клетчатки.
При повреждении сфинктерного аппарата производится первичная сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластика. Если хирург не владеет методиками пластик сфинктера они выполняются в плановом порядке после заживления раны.

При выраженном разрушении анального канала (огнестрельные ранения, перелом костей таза) - показано выключение прямой кишки из пассажа пищи. Накладывается двуствольная сигмостома.
При повреждении анального канала с давностью более суток: ушивание раны не рекомендуется. Накладываются только гемостатические швы. После туалета раны, дренируется параректальная клетчатка. В дальнейшем рана ведётся по правилам гнойной хирургии. Прямая кишка из пассажа не выключается.

Инородные тела - они могут мигрировать против антиперистальтики (иногда пришлось доставать отвёртку из слепой кишки).

Геморрой.

Геморрой - это заболевание, которое характеризуется расширением кавернозных телец ПК.
Переводится как "кровотечение", что характеризует проявление заболевания.
В подслизистом слое ПК залегают кавернозные сплетения. Эти сосудистые образования содержат в себе как вены, так и артерии. Они необходимы для нормального функционирования прямой кишки: удержания каловых масс и дефекации, обеспечения эффективного иммунного барьера между внутренней средой организма и окружающим миром.

Этиология:
- нарушение оттока крови (длительное сижение, запоры, двухфазный акт дефекации)
- интоксикация
- слабость клапанного аппарата.

При наружном и внутреннем геморое роль этиологических факторов не однозначна. Кровь от внутренних кавернозных сплетений оттекает в портальную вену, от наружных - в нижнюю полую. Поэтому в этиологии внутреннего геморроя важную роль играют повышение давления в портальной вене (частые переедания, употребление алкоголя). В этиологии наружного геморроя важную роль играют повышение давление в нижней полой вене (запоры, роды, работа сидя). Предрасплагающими факторами являются неполноценность соединительной ткани, хронические травмы и воспалительные процессы аноректальной области.

Патогенез на клеточном уровне - в основе лежит гипоксия эндотелия вследствие длительного застоя крови. Гипоксия запускает процессы склерозирования.

Классификация:
- первичный
- вторичный (при портальной гипертензии)

- наружный (ниже гребешковой линии)
- внутренний - в 2/3 случаев локализуется на 3, 7 и 11 часов.
- смешанный

Осложнения (под осложнениями здесь понимают обострение хрончиеского геморроя):

1). Тромбоз. Характеризуется болью в области ПК, затреднение дефекации и общие симптому воспаления. Применяют свечи с гепарином, примочки с ГКС, с димексидом.

2). Кровотечение. Применяют метсную и общую кровоостанавливающую терапию. Если кровотечение установить не удаётся - то применяют операцию (экстренная геморроидэктомия или прошивание узла).

3). Выпадение узлов I, II и III стадии.
1 стадия - узлы выпадают во время дефекации и самосстоятельно вправляются.
2 стадия - узлы выпадают при тяжёлой физической нагрузке, во время дефекации и самостоятельно не вправляются.
3 стадия - узлы выпадают при незначительном физическом усилии, при кашле.

4). Ущемление и некроз выпавших узлов.

5). Воспаление узла. Обычно налкадывается на тромбоз узла.

Периоды течения - обострение (острый геморрой) и ремиссия (хронический). Обострению способствует нарушение диеты, физическая работа.

Клиника - боли, зуд в заднем проходе при дефекации, длительном сидении, потом возникают кровотечения (кровь никогда не перемешана с фекалиями, как это бывает при воспалительных заболеваниях толстой кишки и отсутствует на туалетной бумаге, что характерно для анальной трещины), выпадения геморроидальных узлов.

При обострении происходит тромбоз, некроз геморроидальных узлов.
Выделяют три степени обострения:
I - нет боли, есть жжение после акта дефекации
II - имеются боли во время акта дефекации, долгом сидении. Имеется воспаление перианальной области
III - резко болезненный акт дефекации. Невозможно провести пальцевое исследование

Все обострения лечат консервативно.
Оперативное лечение возможно через 13 дней после начала лечения.
Проведение экстренной геморроидэктомии сопряжено с высоким риском ранних послеоперационных осложнений. Тем не менее, показаниями к экстренной оперативной геморроидэктомии продолжают считать острый тромбированный, ущемленный или изъязвленный ОГ, а также массивное геморроидальное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов.

Консервативное лечение:
- диета (исключение острого, алкоголя)
- ванночки - в первый день холодные, потом - тёплые (2-3 раза в день)
- ректальные свечи (с анестезином, противовоспалительные) либо НПВС для обезболивания
- мази (триксалазин - часты перианальные экземы, диловинор, тетралек)
- мази, содержащие гепарин (при тромбозе кавернозных спелетений)
- флеботропные препараты (эсцин, диосмин, эскузан, детралекс)
- препараты, применяемые для уменьшения натуживания и облегчения дефекации (слабительные)
- термокоагуляция, электрокоагуляция, криоаппликация геморроидальных узлов.

Склерозирование. Радикальные операции выполняют в 30% случаев, паллиативные - в 70% (много платных клиник, которые радикальные операции не делают).
Лишь одно показание - внутренний геморрой, осложнённый кровотечением.

Радикальные операции:

1). Перевязка геморроидальных узлов (1829) латексными кольцами. Они накладываются только на внутренние узлы (если на наружные - то будут сильные боли). 90% отмечают боль в течение 2-х недель после перевязки. Рецидив от перевязки - 20-30%.

2). Операция Фердюссона.

3). Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану и её модификации НИИ проктолигии Москвы.
Производится девульсия сфинктера. Потом делается три продольных разреза слизистой оболочки ПК. Выделяются геморроидные узлы снаружи внутрь, лигируются и отсекаются. Рана заживает вторичным осложнением, что нередко осложняется развитием ппарапроктита, развитием грубых рубцов, суживающих просвет.
Первая модификация - частичное ушивание раны.
Вторая модификация - полное ушивание раны.

Самостоятельный стул появляется на 5-6 сутки и поначалу он болезненный.

4). Пластические операции (1887 - Вальд Хед - иссечение слизистой и подслизистой вместе с геморроидальными узлами). По Лоргу - та же операция, но дорого стоит.

5). Аппаратные геморроидэктомии.

Трещина заднего прохода.

Трещина заднего прохода - это дефект стенки ПК различной величины и формы, сопровождающийся выраженным болевым синдромом.

Этиология. К трещинам приводит много причин.
Существует несколько теорий их возникновения:
1). Механическая - в результате трамы слизистой оболочки инородными телами, содержащимися в каловых массах (косточки).
2). Инфекционная - объясняет появление трещин в результате инфицирование анальных желез, образование и вскрытие асбсцесса.
3). Нервно-рефлекторная - из-за анального неврита.

Трещины не могут самостоятельно зажить из-за дефекации, боли и спазма сфинктера ПК.

Клиника. Трещина проявляется болью, спазмом сфинктера, кровотечением во время дефекации.
Чаще наблюдаются трещины на задней стенке ПК.

Консервативное лечение - направлено на снижение боли, устранение спазма сфинктера, заживление раны.
- диета (исключение острого, алкоголя)
- постановка клизм
- ректальные свечи с обезболивающими
- инъекция ГКС под трещину
- новокаиновые блокады.

Хирургическое лечение - применяется при неэффективности консервативного лечения. В основном это хронические трещины.
Производится иссечение трещины в пределах здоровых тканей с ушиванием.
Операция Джабба-Робле - рану укрывают кожно-слизистым лоскутом.
Операцию можно дополнить умеренной сфинктеротомией (при выраженном спазме).

Выпадение прямой кишки.

Выхождение прямой кишки через анальное отверстие. 20% проктологических заболеваний.

Этиология.
Производящие факторы:
- повышенное внутрибрюшинное давление (запоры, роды, изнурительный кашель)
- поражение связочного аппарата
Предрасполагающие факторы:
- уплощение копчиково-крестцовой кривизны
- отсутствие аноректального угла
- слабость тазового дна
- удлинение сигмы и её брыжейки
- наследственная предрасположенность
- воспалительные поражения

Теории патогенеза:
1). Грыжевая - петли тонкого кишечника давят на ПК и выдавливают её.
2). Инвагинационная - сигмовидная кишка смещается в ПК.

Классификация.

I. В зависимости от части выпадения:
1). Выпадение слизистой.
2). Выпадение всех слоёв ПК.

II. По уровню поражения:
1). Выпадение слизистой заднего прохода.
2). Выпадение заднего прохода.
3). Внутренняя инвагинация ПК.
4). Выпадение ПК.
5). Выпадение заднего прохода и прямой кишки.
6). Выпадение инвагинированной толстой кишки.

Степени выпадения:
I - на длину 4-6 см, но нет изменений у выпавшей части ПК. Состояние больных не страдает. Выпавшая ПК самостоятельно вправляется.
II - на 6-8 см, сама вправляется, но уже через долгое время. Изменяется слизистая оболочка.
III - до 12 см, сама не вправляется. Слизистая - эрозии, некрозы. Происходит растяжение сфинктера (недержание газов и кала).
IV - больше 12 см, чаще заканчивается суицидом, если больной не обращается к врачу.

Лечение.

Консервативное (у детей, при наличие противопоказаний к оперативному лечению) - склерозирование, ЛФК по укреплению тазового дна.

Оперативное (свыше 200 методик). 5 групп операций:
1). Сужение анального канала. Показаны на ранних стадиях. Часты рецидивы. Кроме того ПК складывается в виде гармошки и вызывает кишечную непроходимость.
а). Иссечение кожи и слизистой (Миллигана-Моргана, Хей, Дюпиитрен)
б). Образование суживающего кольца в области ануса из полоски фасции (Кодиар), проволоки (Тирша), сухожилия m.palmaris longus (Петров).

2). Укрепление тазового дна (подшивают m. levator ani к брюшине).

3). Резекция выпавшей ПК (Микулич). Много инфекционных осложнений, рубцеваний.

4). Фиксация ПК (ректопексия):
а). Операция Зеренина-Кюммеля - лапаратомия, задняя стенка пришивается тремя серозно-мышечными швами к передней продольной связки крестца.
б). Операция Чухриенко-Малышева - подшивание ПК к ленте, укреплённой на позвоночнике.
в). Операция Жанель-Потоцкого - фиксация сигмовидной кишки к апоневрозу наружной косой мышцы живота в месте разреза в левой подвздошной области.

5). Комбинированные операции.

Парапроктит.

Бывают острые и хронические.
40% всех проктологических больных.

Этиопатогенез.
- неспецифические - Enterobacteriacae, анаэробы, стафилококк (90%)
- специфические - туберкулёз, сифилис (10%).

Причина - воспаление анальных желез морганьевых синусов (100%).

Классификация.
1). По этиологии - неспецифические и специфические.
2). По течению - острый, хронический, рецидивирующий.
3). По локализации - подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный, позади-прямокишечный, феморо-ректальный.

Клиника:
- продромальный синдром
- боли в области таза и промежности
- симптом интоксикации.
При подкожном - локальное выбухание, гиперемия.
Подслизистом - диагноз ставится на кончике пальца.
Седалищно-прямокишечном - диагноз обычно ставится через 1 неделю, когда воспалительный процесс спускается на кожу.
Тазово-прямокишечный - спускается на кожу через 2-3 нед.
Позади-прямокишечные - самый болезненный (вплоть до шока при пальпации).

Принципы лечения:
- вскрытие гнойника
- исследование гнойника
- зондировать, чтобы найти внутреннее отверстие (анальная железа)
- ликвидировать источник (иссечение анальных желез, если не сделать - то 100% рецидив).

Острый парапроктит

Клиника - местные и общие воспалительные явления.

Операция включает два момента:
1). Вскрытие и дренирование гнойника.
2). Устранение внутреннего отверстия свищевого хода.

При подкожных и подслизистых гнойниках выполняются два вида операций.
Первая операция - гнойник вскрывается из радиального разреза через поражённую анальную крипту.
Вторая операция (метод Рыжиха-Боброва) - гнойник вскрывается продольно, вводится зонд через внутреннее отверстие свища и по зонду рассекается кожа (слизистая).

При седалищно-прямокишечном парапроктите гнойник вскрывается полулунным разрезом. Дальше, если свищевой ход проходит через сфинктер, - то проводят рассечение свищевого хода по зонду.
Если свищевой ход располагается выше сфинктера, то применяют метод Рыжиха-Бобровой либо лигатурный метод.
По методу Рыжиха-Бобровой производится дозированная сфинктеротомия через внутреннее отверстие свища.
При лигатурном методе через свищ проводится лигатура, которая иза дня в день затягивается. Образуется рубец, который устраняет свищевой ход.

При тазово-прямокишечном парапроктите операция проводится по способу Рыжиха-Бобровой или лишатурным методом.

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит характеризуется наличием свища с внутренним отверстием в стенке прямой кишки и наружным отверстием на коже промежности.
Является следствием несвоевременного и нерационального лечения острого парапроктита.

Классификация.

По отношению к сфинктеру различают:
1). Интрасфинктеральные.
2). Транссфинктеральные.
3). Экстрасфинктеральные.

Различают также полные и неполные свищи (с одним отверстием).

Клиника. Боль в области ПК.
Через отверстие выделяется серозно-гнойное содержимое, иногда кал и газы.

Лечение.

Консервативное - носит паллиативный характер:
- промывание свища растворами антисептиков и антибиотиков

Хирургическое лечение зависит от вида свища.

Интрасфинктеральные свищи:
1). Рассечение свища в просвет прямой кишки по зонду. Рана дренируется и в просвет прямой кишки вводится газоотводная трубка.
2). Иссечение свища в виде треугольника (операция Габриэля).

Транссфинктеральные свищи:
1). Иссечение свища с полным или частичным ушиванием и со вскрытием и дренированием гнойных полостей.

Экстрасфинктеральные свищи:
1). Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией (первый вариант метода Рыжиха).
2). Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране, ушиванием внутреннего отверстия свища и задней дозированной сфинктеротомией (второй вариант метода Рыжиха).
3). Иссечение свища с ушиванием сфинктера.
4). Иссечние свища с проведением через внутреннее отверстие лигатуры.
5). Пластические операции.
   а). Метода Джадда-Робле.
   б). Метод Аминева.
   в). Метода Блинничева.