Институт

Лекции

Статьи

Музыка

Ссылки

Гостевая

Герниология

Общие сведения о грыжах

Грыжа - это выхождение органов какой-либо полости за её анатомические пределы с целостностью наружных оболочек.
Составными элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Этиология.
1). Предрасполагающие факторы - неполноценность соединительной ткани, повреждение нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие послеоперационных рубцов.
2). Производящие - факторы, способствующие повышению внутрибрюшинного давления - тяжёлый физичекий труд, длительные запоры, затруднённое мочеиспускание.

Грыжи могут возникать при недостатке витамина С (цинга), т.к. аскорбинка участвует в превращение пролина в оксипролин, что укрепляет соединительную ткань.

У курящих происходит повышение протеолитических ферментов в крови и снижение а1-антитрипсина (посему часты эмфиземы), это приводит к преобладанию катаболизма коллагена над анаболизмом и является предпосылкой для возникновения грыж.

У оперированных лиц по поводу аппендицита правосторонние грыжи встречаются в три раза чаще, чем у здоровых людей. При аппендэктомии пересекается n. ilioinguinalis, который иннервирует мышцы, закрывающие внутреннее паховое кольцо. У таких лиц не происходит констрикции внутреннего пахового кольца при кашле, напряжении брюшной стенки.

Классификация.

I. В зависимости от происхождения - врождённые и приобретённые. Врождённые - при незаращении брюшинно-вагинального отростка.

II. Приобретённые грыжи в зависимости от доминирующего этиологического фактора делятся на:
- грыжи от усилия (обучловлены повышением внутрибрюшинного давления)
- грыжи от слабости (связаны с атрофией мышц у пожилых людей)
- послеоперационные
- травматические
- невропатические, связанные с нарушением иннервации брюшной стенки

III. По локализации - паховые, бедренные, поясничные, белой линии живота, пупочные, запирательные, седалищные, промежностные, мечевидного отростка.

IV. По строению внутренней стенки: обычные и скользящие. Внутренней стенкой скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах) и нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах).

V. По клиническому течению:
1). Неосложнённые (свободные).
2). Осложнённые:
   А. Невправимые.
   Б. Ущемлённые с явлениями воспаления и копростаза.

Клиника и диагностика.

К признакам грыжи относятся боль и опухолевидное выпячивание. Часто наблюдаются диспептические явления - отрыжка, тошнота, понос.
При скользящих грыжах мочевого пузыря - дизурические расстройства (частое мочеиспускание, мочеиспускание в два приёма).

Осмотр - провожится в горизонтальном и вертикальном положении, при натуживании и кашле больного.

Пальпация - можно пропальпировать грыжевое содержимое, степень вправимости грыжевого выпячивания, выявить симптом кашлевого толчка, определить размер грыжевых ворот.

Перкуссия - большой сальник, матка дают притупление, петли кишечника - чаще тимпанит.

Аускультация - иногда можно выслушить перистальтику кишечника.

Д/диагностика. Наружные грыжи живота следует отличать от выпадения органов, эвентрации и диастаза прямых мышц живота.

Выпадение - выход органов, не покрытых брюшины, через естественные отверстия (выпадение прямой кишки).

Эвентрация - выход органов наружу через рану в брюшной стенке. Выделяют 4 степени эвентрации:
I - подкожная эвентрация - при расхождении всех слоёв раны брюшной стенки, кроме кожи.
II - частичная эвентрация - наблюдается расхождение всех слоёв раны, а на дне рану лежат внутренние органы.
III - полная эвентрация - расхождение всех слоёв раны с заполнением раны внутренними органами.
IV - истинная эвентрация (эвисцерация) - внутренние органы живота полностю выходят за пределы брюшной стенки.

Диастаз прямых мышц живота - расхождение белой линии живота. В большинстве случаев сочетается с грыжей белой линии и пупочной грыжей. При натуживании, поднятии головы и туловища в горизонтальном положении больного между краями влагалища прямых мышу живота появляется выпячивание овальной формы. Проводится хирургическое лечение - чаще всего пластики по Мартынову, Напалкову, Сапежко.

Лечение.
Консервативное - при невозможности выполнить операцию. Оно предполагает ношение повязок, различных бандажей. Оно приводит к тому, что грыжа становится невправмой, атрофии над ней ткани, образованию опрелостей, ссадин.
Основное лечение - хирургическое.

Паховые грыжи

Хирургическая анатомия подвздошно-паховой области

Подвздошно-паховая область ограничена снизу паховой связкой, медиально краем прямой мышцы живота и сверху - линией, проведённой через передние верхние подвздошные области.
В нижней части подвздошно-паховой области в апоневрозе наружной косой мышцы живота находится наружное кольцо пахового канала.

Lig. Pouparti - паховая связка.

Lig. Cooperi (lig. pubicum) - волокна на гребне лобковой кости.

Lig. Gimbernati (lig. lacunare) - пучок волокон из поверхностной части пупартовой связки к гребню лобковой кости, как бы её продолжение в медиальном направлении.

Lig. Collesi (lig. reflexum, завороченная связка) - пучок волокон из глубокой части пупартовой связки, который вплетается в белую линию живота.

Lig. Henle - утолщение поперечной фасции у наружного края прямой мышцы живота.

Lig. Hesselbachi - утолщение поперечной фасции по медиальному и нижнему краям глубокого пахового кольца.

На внутренней поверхности передней брюшной стенки располагается пять складок брюшины и шесть ямок.

Fossa supravesicalis - является местом образования паховых грыж.

Fossa inguinalis medialis - служит местом выхода прямых паховых грыж.

Fossa inguinalis lateralis - через неё выпадают косые паховые грыжи.

Классификация паховых грыж.

Паховые грыжи бывают врождённые и приобретённые. Врождённые паховые грыжи образуются при полном незаращении брюшинно-пахового отростка, если незаращение сегментарное, то образуются кисты, водянки семенного канатика.

Приобретённые паховые грыжи бывают прямые и косые. Имеются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия. В своём развитии грыжи проходят ряд стадий.

В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:
1). Начинающаяся грыжа - характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании.
2). Канальная грыжа - дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала.
3). Канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) - грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика.
4). Пахово-мошоночная грыжа - грыжевой мешок располагается в мошонке.

В развитии прямой паховой грыжи выделяют 3 стадии:
1). Начинающаяся грыжа - характеризуется небольшим выпячиванием задней стенки пахового канала.
2). Интрестициальная (паховая) грыжа - характеризуется грыжевым мешком значительных размеров, лежащего в паховом канале.
3). Пахово-мошоночная грыжа - грыжа опускается в мошонку.

Классификация Nyhus (используется в международных исследованиях):

I тип - косые паховые грыжи. Внутреннее кольцо не расширено, грыжевое содержимое находится в паховом канале (канальная паховая грыжа).

II тип - косые паховые грыжи при значительном расширении пахового кольца.

III тип
А - все виды прямых паховых грыж. Имеется слабость поперечной фасции.
В - косые паховые грыжи больших размеров (пахово-мошоночные)
С - бедренные грыжи

IV тип - рецидивные грыжи
А - прямые рецидивные
В - косые рецидивные
С - бедренные рецидивные
D - комбинация рецидивные прямых, косых и бедренных грыж

Косые паховые грыжи имеют несколько разновидностей:

1). Пахово-промежуточная - характеризуется нахождением грыжи в паховом канале. Иногда она может смещаться в промежуток между внутренней косой и поперечной мышцами. При этой грыжи внутреннее кольцо пахового канала растягивается и смещается кверху и в сторону.

2). Пахово-предбрюшинная - имеет двухкамерное строение. Одна часть находится в паховом канале, а вторая - в предбрюшинной клетчатке.

3). Пахово-поверхностная - также имеет двухкамерное строение. Одна часть - в паховом канале, вторая - выходит в подкожную клетчатку между апоневрозом наружной косой мышцы и поверхностной фасцией живота. Паховый канал раширен и выпрямлен, из-за чего внутренне его кольцо находится на уровне наружного.

4). Осумкованная (грыжа Купера) - характеризуется наличием двух грыжевым мешков, заключённых один в другом. Грыжа имеет две формы. Первая форма - при незаращённом брюшинном отростке, при второй - при заращённом.

5). Околопаховая - грыжа в подкожную клетчатку выходит не через наружное отверстие, а через щели в апоневрозе наружной косой мышцы.

Диагностика.

Герниография.
Показания - боли в области пахового канала, когда не пальпируется грыжевое образование и исключены другие причины болей в паху (травма этой области, растяжение мышц, остит лобка, коксартроз, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, бурситы, болезнь Пертеса).
Герниографию не стоит проводить людям, которые оперированы по поводу грыжи и когда у них имеются боли в паху (т.к. боли обусловлены повреждением во время операции подвздошно-пахового и генито-феморального нервов).
Методика проведения - под местной анестезией на 3-4 см ниже пупка с помощью люмбальной иглы вводят водорастворимый контраст (50 мл) в брюшную полость, потом пациент поворачивается на живот, выполняет пробу Вальсальвы и делаются снимки в нескольких проекциях, приподняв рентгенологическую трубку несколько краниально.

Д/диагностика прямых и косых паховых грыж.
1). Прямые паховые грыжи чаще всего двусторонние, косые - односторонние.
2). Семенной канатик при прямой грыже находит латерально, при косой - он утолщён.
3). При прямой грыже грыжевое выпячивание редко опускается в мошонке, при косых - часто.
4). При прямой грыже кашлевой толчок ощущается с медиальной стороны, при косой - с латеральной.
5). Пульсация a.epigastrica inferior при прямой грыжи ощущается латерально, при косой - медиально.
Надпузырные грыжи расположены над мочевым пузырём, в непосредственной близости от средней линии.

Д/диагностика грыж от других заболеваний:
1). Водянка оболочек яичка. Мошонка приобретает овальную или округлую форму. Яичко оттесняется кзади и книзу. Возникшее образование безболезненное, с гладкой поверхностью. При диафаноскопии содержимое водянки имеет красный цвет.
2). Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) - наблюдается преимущественно слева. Больных беспокоит отвисание мошонки, которые усиливается при ходьбе и в жаркую погоду, тяжесть, боль в паху и мошонке, по ходу семенного канатика. Пальпаторно в мошонке определяют варикозно расширенные вены. Вены легко спадаются при надавливании или поднятии мошонки.
3). Киста круглой связки матки - имеет более плотную конститенцию, не изменяет своих размеров в горизонтальном положении.

Лечение.

Операция при грыже состоит из нескольких этапов:
1). Вскрытие пахового канала.
2). Выделение, вскрытие и удаление грыжевого мешка.
3). Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров.
Обычно для этого используют способ Иоффе - на медиальный край внутреннего кольца накладывают два зажима сверху и снизу. Потом под зажимами обвивным швом атравматикой ушивают кольцо до необходимого диаметра. На заключительном этапе в шов захватывают и оболочку семенного канатика.
4). Пластика пахового канала.
При косых грыжах чаще всего укрепляется передняя стенка пахового канала по способам Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова.
У больных с косыми паховыми грыжами, имеющие вырпямленный канал, с рецидивирующими грыжами, со скользящими укрепляется задняя стенка пахового канала.

Способ Жирара - внутренняя косая и поперечная мышца пришиваются к паховой связке, потом формируется дубликатура апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Спасокукоцкого - кроме мышц в шов берётся и апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ Кимбаровского - основан на лучшем срастании однородных тканей. В шов берётся все три структуры, потом игла выводится назад через апоневроз наружной косой мышцы, и пришивается к паховой связке.

Способ Мартынова - только дубликатура апоневроза наружной косой мышцы. Применяется при небольших грыжах.

Для хирургического лечения врождённый паховых грыж применяются два метода:
1). Со вскрытием пахового канала - выделяют грыжевой мешок (рассекают апоневроз наружной косой мышцы, оболочки семенного канатика). Вскрывают грыжевой мешок по передней поверхности. Вправляют грыжевое содержимое. Затем вскрывают грыжевой мешок в поперечном направлении по задней поверхности. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. В рану выводят яичко. Избыток грыжевого мешка иссекают. Оставшуюся часть выворачивают и сшивают вокруг яичка и семенного канатика. Делают пластику пахового канала.
2). Без вскрытия пахового канала (способ Ру-Оппеля).

При прямых паховых грыжах используются методы укрепления задней стенки пахового канала - Способ Бассини, Кукуджанова, Мак-Вея-Венгловского, Постемского. Усовершенстованные методики - сопособы Шолдиса и МакВея.

Способ Бассини - сначала делается 1-2 шва с краем прямой мышцы живота и надкостницей лонного бугорка. Потом семенной канатик отводится в сторону и внутренняя косая мышца, поперечная мышца и поперечная фасция под семенным канатиком подшиваются к паховой связке. На сформированное мышечное ложе укладывается семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Кукуджанова - одновременно укрепляется и задняя, и передняя стенка пахового канала. Сначала на протяжении 2-3 см подшивается край прямой мышцы живота к куперовской связке. Для устранения натяжения делают послабляющий разрез по краю прямой мышцы длиной 2-2,5 см. Потом - как при способе Бассини - подшивается внутрення косая мышца, поперечная мышца и фасция (при прямых грыжах она пересекается) к паховой связке. На сформированное ложе укладывается семенной канатик и делается дубликатура апоневроза.

Способ Мак-Вея-Венгловского - внутренняя косая мышца, поперечная мышца и поперечная фасция подшиваются к куперовской связке на всём протяжении. По краю прямой мышцы делается послабляющий разрез длинной 4-5 см. На сформированное ложе укладывается семенной канатик и поверх него - дубликатура апоневроза наружной косой мышцы. Пластику проводят узловыми нерассасывающими швами.

Способ Постемпского - предусматривает полную ликвидацию пахового канала. Сначала семенному канатику придают более латеральное положение. Для этого тщательно отпрепаровывают семенной канатик, делают разрез внутренней косой и поперечной мышц от семенного канатика в верхне-медиальном направлении, перемещают семенной канатик, ушивают внутреннее кольцо с медиальной стороны. Потом верхний листок апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца, поперечная мышца с фасцией подшиваются к куперовской связке. Потом эти же образования ещё и подшивают к паховой связке (послойно или одним стежком). Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы проводят под семенным канатиком и фиксируют к верхнему листку.

Способ Шолдиса. Основные преимущества - мало рецидивов (5%) и возможность выполнения операции под местным обезболиванием.
Вскрывается паховый канал. Важным является удаления m. cremaster. Большой грыжевой мешок удаляют, небольшие - без вскрытия инвертируют в брюшную полость. Далее вскрывают поперечную фасцию. Тупо отслаивают поперечную фасцию в медильном направлении от предбрюшинного жира до объединённого сухожилия (это сплетения апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц и места прикрепления к лонному бугорку). Исследуют внутреннее бедренное кольцо для исключения бедренной грыжи. Потом накладывают непрерывный шов атравматикой от лонного бугорка латерально, захватывая внутреннюю косую, поперечную мышцы и поперечную фасцию. Затем у латерального конца укрепляют внутреннее кольцо, завязывают её и этой же нитью идут в медиальном напралении, в конце - связывают два конца нити. Новой нитью накладывают 3 и 4 ряды непрерывных швов. На образованное ложе укладывают семенной канатик и сшивают края апоневроза наружной косой мышцы. Подкожку не дренируют.

Также для пластики задней стенки используются методы без вскрытия пахового канала (преперитонеальная пластика). Достоинство их состоит в том, что уменьшается травматизация семенного канатика, что часто приводит к нарушению детородной функции.

Метод Нихуса - делается разрез от несколько ниже и кнутри от передней верхней подвздошной ости медиально и вверх по ходу волокон наружной косой мышцы. Тупо расслаиваются внутренняя косая и поперечная мышца. Пересекается поперечная фасция. Ретроградно выделяется грыжевой мешок, вскрывается, вправляется грыжевое содержимое, ушивается грыжевой мешок. Потом поперечная фасция, поперечная мышца и внутренняя косая подшиваются к паховой связке 3-4 узловыми швами.

Используются и пластики паховых грыж с помощью сетчатых аллотрансплантатов. Основное достоинство этих методов то, что не происходит натяжения тканей, нет впоследствии ишемических и дистрофических процессов в тканях и как следствие меньшее число рецидивов. Также эти методы значительно снижают нетрудоспособность после операции.
Первыми начали использовать полипропиленовые сетки (Ушер, 1959).
Среди синтетических материалов, из которых изготавливают сетки, чаще используют полиэстер (дакрон), полипропилен (пролен, марлекс), политетрафторэтилен (тефлон).
Реже используются рассасывающиеся синтетический вещества - полигликолевая кислота (дексон), викрил (полиглактин).

Метод Лихтенштейна ("золотой стандарт" лечения паховых грыж) - вскрывается паховый канал. Извлекается грыжевой мешок. Малые - инвагинируются в брюшную полость, большие - прошиваются и иссекаются. Вставляется полипропиленовая сетка (размером примерно 6х12 см). Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается "окно" для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально - к краю прямой мышцы. Впоследствие сетка прорастает грануляционной тканью и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.

Внутреннее паховое кольцо Лихтенштейн предложил укреплять сеткой, свёрнутой в виду рулона вокруг семенного канатика (plug). Однако сетка потом сморщивается и мигрирует, что приводит к рецидивам и осложнениям (перфорация кишечника, мочевого пузыря).

Метод Стоппа. Операцию обычно проводят под наркозом. Делают разрез по средней линии ниже пупка. Ножницами рассекают пупочно-пузырную фасцию. Выделяют предбрюшинную клетчатку в позадилобковым пространстве Рециуса. Под задним листком влагалища прямой линии живота добираются до внутреннего пахового кольца. Вверху диссекцию проводят до дугласовой линии, т.к. выше брюшина плотно спаена с задним листком влагалища прямых мышц живота. Обрабатывают грыжевой мешок. Потом берут сетку размером 20х30 см и вставляют в бредбрюшинную клетчатку. Через отдельные разрезы оставляют два дренажа в подвздошной области слева и справа. Из-за большого размера сетки проводят антибиотикотерапию.
На основании этой методики был разработан метод лапароскопической экстраперитонеальной пластики грыж.

Хирургическое лечение скользящих грыж.

При скользящих грыжах слепой кишки грыжевой мешок вскрывается по переднемедиальной поверхности, при скользящих грыжах мочевого пузыря - по передненаружной.

Для ушивания шейки грыжевого мешка используют следующие способы:
Способ Саварио - накладывается линейный шов не ближе 1 см от места перехода брюшины на орган.
Способ Бивена (метод инвагинации) - на стенку грыжевого мешка накладывают 3-4 кисетных шва, начиная с верхней её части. Каждый последующий шов погружает предыдущий.
Способ Циммерманна-Лауфмана - грыжевой мешок закрывают кисетным швов, начиная и заканчивая с наружной стороны стенки грыжи.
Способ Ларденуа-Окинчица - при запущенных грыжах. Слепая кишка подшивается к подвздошной ямке. Грыжевой мешок частично удаляется.
Способ Сосновского - применяется при скользящих грыжах слепой кишки. Выкраивают лоскут брюшины и перитонизируют внебрюшинную часть слепой кишки.
Способ Морестана - применяется при больших скользящих грыжах слепой кишки. Грыжевой мешок вскрывается продольно, и его лоскуты сшиваются позади слепой кишки 10-12 швами, что приводит к перитонизации задней стенки кишки и восстановлению заднего листка мезосигмы. Восстановленную брыжейку сигмы фиксируют к подвздошной фасции 4-5 швами.

Лапароскопическая герниопластика.

Может выполняться интраперитонеально и экстраперитонеально. Последний более предпочтителен, так как не требует общей анестезии, не связан с риском повреждения кишечника и спаечной болезни.

При классической интраперитонеальной герниопластике (TAPP) париетальную брюшину рассекают на расстоянии 2 см выше пупартовой связки. Ретроградно выделяют грыжевой мешок, прошивают, удаляют. Вставляют синтетическую заплату размеров 8х12 см.
Также можно ушить внутреннее кольцо, ушить поперчную фасцию.

При экстраперитонельном способе (TEP - totally extraperitoneal hernia repair) разрез выполняется по средней линии на 1 см ниже пупка. Вправляют грыжевой мешок. В предбрюшинное пространство вводят синтетическую сетку.

Бедренные грыжи

Хирургическая анатомия бедренных грыж

Пространство, расположенное под паховой связкой подвздошно-гребешковой связкой (arcus pectineus) разделяется на два отдела - латерально мышечную лакуну и медиально сосудистую лакуну.
Через мышечную лакуну проходят подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв и кожно-латеральный нерв бедра.
Сосудистая лакуна содержит артерию, вену и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.

При формировании бедренной грыжи образуется бедренный канал. Его передней стенкой является поверхностный листок широкой фасции, задней - глубокий листок широкой фасции (подвздошно-гребешковая фасция), латеральной - бедренная вена.
Внутренним отверстием канала является бедренное кольцо в сосудистой лакуне, наружным - овальная ямка на широкой фасции бедра.

К редким бедренным грыжам относятся грыжа Ложье (через щели в жимбернатовой связке), грыжа Клоке (под гребешковой фасцией), предсосудистая бедренная грыжа, грыжи через мышечную лакуну (грыжа Гессельбаха).

В формировании бедренной гружи выделяют три стадии:
1). Начальная - грыжа не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца.
2). Канальная (неполная) - грыжа не выходит за пределы поверхностного листка широкой фасции.
3). Полная - грыжа выходит в подкожную клетчатку бедра.

К клинической картине относятся два симптома - боль и грыжевое выпячивание.
Боль усиливается после длительной ходьбы, после тяжёлой работы.
Грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связке, медиально от бедренных сосудов.
Также бедренная грыжа может сдавдивать расположенные рядом сосуды - при сдавлении вены может быть отёк конечности, при артерии - онемение, ползание мурашек.
Из-за узости грыжевых ворот бедренные грыжи более предрасположены к ущемлению, и как правило это ущемление пристеночное, развивается некроз кишки и перитонит.

Д/диагностика:
1). С паховыми грыжами. Относительно лонного бугорка паховая грыжа находится выше и кнутри, а бедренная - ниже и кнаружи (симптом Купера).
2). Липома - боле плотная на ощупь, не вправляется в брюшную полость.
3). Увеличение л/у - имеют более плотную консистенцию, не имеют связи с бедренным каналом, плохо смещаются.
4). Аневризма бедренной артерии - выслушивается систолический шум, пульсирует.
5). Натёчный абсцесс - при туберкулёзном поражении позвоночника.

Лечение. Применяют два вида операций - со стороны бедра и со стороны пахового канала.

Операции со стороны бедра:

Способ Локвуда - разрез ниже и параллельно паховой связке либо вертикальный. Внутреннее бедренное кольцо устраняют путём подшивания паховой связке к связке Купера 2-3 швами.

Способ Бассини - отличается от метода Локвуда наложением второго ряда швов - между полулунным краем овальной ямки и гребешковой фасции.

Способ Абражанова - шейка грыжевого мешка прошивается длинной нитью. Потом эту нить проводят через внутреннее бедренное кольцо, через переднюю брюшную стенку на 1,5 см выше паховой связки выводят наружу и ей же подшивают паховую связку к связке Купера.

Операции со стороны пахового канала:

Способ Руджи - вскрывается паховый канал. Пересекается задняя стенка пахового канала - поперечная фасция. Ретроградно выделяется грыжевой мешок. Он вправляется и обрабатывается по обычной методике. Потом 2-3 швами подшивают паховую связку к связке Купера. Ушивают поперечную фасцию. Накладывают дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Парлавеччо - внутреннее бедренное кольцо ушивается двумя рядами швов. Сначала внутрення косая и поперечная мышцы подшиваются к куперовской фасции, потом к ним фиксируется паховая связка.

Также применяют способы аутопластики - способ Караванова - грыжевой мешок обрабатывается из пахового разреза. Потом из апоневроза наружной косой мышцы выкраивается лоскут длиной 2-4 см и широной в диаметр грыжевых ворот. Он проводится через внутреннее бедренное кольцо, пришивается к куперовской связке, к лакунарной связке, к сосудистому влагалищу, а потом - заворачивается и пришивается к паховой связке. Дефект в апоневрозе наружной косой мышцы ушивается узловыми швами.

Пупочные грыжи

Пупочная грыжа. У новорожденных детей встречается очень часто.
До 1 года (можно попробовать до 3-х) лечится консервативно. Ребёнка укладывают на живот на твёрдую поверхность, предварительно надев повязку, вправляющую грыжу. Начинают эти упражнения, как только ребёнок начинает держать головку.
Для укрепления мышц передней брюшной стенки можно делать массаж.

Способ Мейо - делается два горизонтальных дугообразных разреза. Выделяется и обрабатывается грыжевой мешок по общим правилам. Выполняется пластика передней брюшной стенки в виде дупликатуры апоневроза белой линии живота. Нижний лоскут подводится под верхний. При выраженной подкожной клетчатки рану дренируют через контрапертуру трубчатым дренажём с последующей аспирацией по Редону.

Способ Сапежко - похож на способ Мейо, только дубликатура апоневроза выполняется в вертикальном направлении. Правый лоскут смещают под левый (если наоборот - то будет мешать круглая связка печени и снижается надёжность пластики).

Способ Лексера - грыжевые ворота закрывают с помощью кисетного шва, потом ещё дополнительно 3-4 узловых шва на апоневроз белой линии живота.

Способ Грекова - применяется при ущемлении с развитием некроза ущемлённых органов. Двумя окамляющими разрезами иссекается подкожно-жировая клетчатка вместе с грыжевым выпячиванием, грыжевым содержимым и ущемляющим кольцом. Если ущемился большой сальник - то на него накладывают лигатуру и отсекают. Если тонкая кишка - то иссекают ущемлённый участок и накладывают анастомоз. Если поперечно-ободочная кишка - то накладывают концевую колостому и заглушают отводящий конец ободочной кишки. Затем проводят платику по Мейо или Сапежко. Операция является вынужденной и выполняется редко.

Также применяют аллопластические методы с использованием синтетический полимерных материалом (полипропилен, тефлон, дакрон), твёрдой мозговой оболочкой, фасциальных материалов.

Грыжи полулунной (спигилевой) линии

Эти грыжи локализуются по наружному краю прямой мышцы живота в местах прободения ветвей нижней эпигастральной артерии поперечной фасции.
Выделяют три стадии формирования этих грыж:
- преперитонеальные - грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией
- интерстициальные - грыжевой мешок расположен между слоями мышц
- подкожные (простые) - грыжевой мешок выходит под кожу.
Диагностика достаточно затруднительна. Большое значение имеет КТ и ЯМР. Можно применять контрастирование кишки.
Из-за узости грыжевых ворот часты ущемления, причём рихтеровские.
Для лечения применяют пластику грыжевых ворот в виде дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы.

Поясничные грыжи

Данные грыжи образуются в области промежутка Лесгафта-Гринфельта и в области петитова треугольника.
Промежуток Лесгафта-Гринфельта ограничен вверху XII ребром, медиально продольными мышцами позвоночника, снизу внутренней косой мышцей. Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота.
Треугольник Пти ограничен снизу гребнем подвздошной кости, медиально краем широкой мышцы спины, снаружи задним краем наружной косой мышцей. Дном его явлется внутренняя косая мышца живота.

Послеоперационные грыжи

Проводят герниолапаротомию и стремятся устранить причину образования грыж (колопексия, энтеропликация, резекция патологически изменённого сальника).

Способ Мартынова (при грыжах в области белой линии живота) - делается продольный разрез по внутреннему краю передней стенки влагалища правой прямой мышцы. Потом внутренний край пришивается к внутреннему краю с противопложной стороны. А оставшаяся наружная часть лоскута также закидывается на противоположную сторону и пришивается поверх первого ряда швов.

Способ Монакова (при грыжах в боковых отделах живота) - сшивается дефект в мышцах узловыми швами. Затем выкраивается лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота и на ножке им укрепляется дефект.

Способ Напалкова (при грыжах в области белой линии живота) - делается продольный разрез передней стенки влагалища прямой мышцы с двух сторон ближе к срединной линии, на всём протяжении грыжевых ворот. Потом сшиваются внутренние и наружные края рассечённых апоневротических влагалищ.

Способ Шампионера - закрытие дефекта брюшной стенки тремя рядами узловых швов.

Способ Сабанеева-Монакова (разработан для устранения грыж, возникших после разреза по Волковичу-Дьяконову) - у наружного края разреза, отступив от него 1 см, выкраивается лоскут из апоневроза наружной косой мышцы. Потом этот лоскут пришивается к внутреннему краю разреза с помощью П-образных швов. Свободный его край пришивается к апоневрозу наружной косой мышцы поверх П-образных швов.

Способ Габая - похож на способ Напалкова. Вдоль грыжевых ворот с двух сторон разрезается апоневроз. Сшиваются его внутренние края, а затем наружные.

Наиболее оптимальным является лечение с помошью полипропиленовых сеток.

Ущемление грыж

Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник, мочевой пузырь или слепая кишка.

По механизму различают три вида ущемления:
- эластическое - вследствие повышения внутрибрюшинного давления происходит растяжение грыжевых ворот и в грыжевой мешок смещается большая часть внутренних органов. После снятия напряжения эти органы не могут самостоятельно вправиться, возникает отёк, боль и их ущемление.
- каловое - переполненная приводящая кишка сдавливает отводящую.
- смешанное - к ущемлению по каловому механизму присоединяется ущемление в грыжевых воротах (эластическое).

Пат. анатомия.
Обычно сначала сдавливаются вены, а потом артерии. Происходит отёк и выпот в грыжевой мешок. Сначала грыжевая вода бесцветная, но потом из-за диапедеза эритроцитов она становится геморрагической. Но артерии и вены могут сдавливаться одновременно - тогда происходит сухая гангрена грыжевого содержимого.
Из-за нарушения кровоснабжения наступает некроз кишки - сначала омертвляется слизистая, потом мышечная оболочка и сероза.
При некрозе кишки микрофлора проникает в грыжевую воду и развивается флегмона грыжевого мешка.
В приводящей кишке накапливается большое количество кишечного содержимого. Это нарушает лимфо- и кровообращение и приводит к повреждению слизистой оболочки кишки.

Выделяют три вида ущемления:
1). Антеградное.
2). Ретроградное - ущемляется кишка в брюшной полости и быстро развивается перитонит.
3). Пристеночное (рихтеровское) - не сопровождается клиникой острой кишечной непроходимости, но приводит к быстрому развитию некроза кишки и перфорации.

Клиника. Ущемление характеризуется:
1). Появление боли в области грыжи.
2). Напряжения и болезненность при пальпации грыжевого выпячивания.
3). Грыжа не вправляется.
4). Отрицательный симптом кашлевого толчка.

При ущемлении тонкой кишки возникает сильная схваткообразная боль из-за усиленной перистальтики, многократная не приносящая облегчения рвота, вздутие живота. Не отходят газы, нет стула.
При ущемлении толстой кишки - боль меньшей интенсивности, нечастая рвота, тенезмы, асимметрия живота, Отмечаются положительные симптомы Цеге-Мантейфеля (малая вместимость ампулы прямой кишки), обуховской больницы (зияние ануса вследвстие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки).
При ущемлении большого сальника, аппендикса, меккелева дивертикула - постоянная боль в области грыжи. Часто они диагносцируются только на операции.
При рихтеровском ущемлении - наблюдается постоянная ноющая боль в области ущемления.

Ущемление может осложняться самопроизвольным вправлением. При этом некроз кишки может прогрессировать дальше и развивается перитонит.

Д/диагностика:
1). С ложным ущемлением (грыжа Брока) - возникает при воспалении грыжевого содержимого при распространении инфекции в брюшной полости. Грыжевое выпячивание становится болезненным, напряжённым, сначала вправляется с трудом, а потом вообще не вправляется. Определяется симптом кашлевого толчка.
2). С невправимостью грыжи.

Лечение. Больные подлежат экстренному оперативному вмешательству.
При отсутствии флегмоны грыжевого мешка и перитонита операция проводится под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжевого содержимого.

1 этап - выделение грыжевого мешка.

2 этап - вскрытие грыжевого мешка. Он вскрывается у дна. Удаляется грыжевая вода.

3 этап - рассечение ущемляющего кольца (при этом удерживается ущёмлённое содержимое). При бедренных грыжах кольцо рассекается медиально (т.к. латерально лежит вена), при паховых - латерально кверху, при пупочных - в обе стороны.

4 этап - определение жизнеспособности ущемлённых органов. В брыжейку вводится 100-150 мл новокаина, кишка обкладывается салфетками с физ. раствором. Если через 10-15 мин признаки жизнеспособности кишки не появляются - то она резицируется.

5 этап - резекция нежизнеспособных органов. Приводящая кишка пересекается на расстоянии 30-40 см от видимого некроза со стороны слизистой, отводящая - на 15-20 см.

6 этап - перевязка шейки грыжевого мешка, отсечение его избытка и пластика грыжевых ворот.

При флегмоне грыжевого мешка или перитоните проводится срединная лапаратомия.
Если нет перитонита - то кишка резицируется и накладывается аностомоз.
При перитоните - накладывается илеостома.

andpr