Прежде чем осветить вопросы иммунологических аспектов в хирургии,
необходимо вкратце сказать о иммунной системе и ее функциях.
Иммунная система включает в себя клетки организма: центральный
орган - вилочковая железа (тимус) и периферические органы - селезенка,
лимфоузлы, костный мозг, лимфоциты крови, пейеровы бляшки кишечника,
миндалины, и другие лимфоидные органы и скопления.
Иммунная система организма ответственна за иммунологическую реак-
тивность, или иммунный ответ - это реакция, направленная на защиту ор-
ганизма от генетически чужеродных живых тел и веществ, которые называ-
ются антигенами. Антигенами являются белки, полисахариды, микроорга-
низмы, чужеродные клетки. Антигены чаще попадают в организм извне, но
могут появиться в организме-аутоантигены.
Иммунная реакция на попадание антигена заключается в выработке в
организме антител - это белки класса иммуноглобулинов, способные воз-
действовать специфически только с этими антигенами.
Функции иммунной системы:
1. Способность опознавать любые чужеродные агенты, или антигены,
попавшие в организм извне, или появившиеся в организме в результате
различных мутаций.
2. Способность отторгать или разрушать чужеродные клетки, в за-
висимости от этого различают гуморальный и клеточный иммунитет.
3. Способность сохранения иммунологической памяти. Антитела, воз-
никшие в результате попадания в организм какого-либо антигена, сохра-
няются, и при повторном поступлении того же антигена дают быструю и
сильную реакцию. Функция сохранения иммунологической памяти использу-
ется при вакцинациях против различных инфекций: дифтерии, коклюша,
столбняка и др.
Однако 2-я функция - разрушение или отторжение чужеродных клеток
- не всегда сопровождается их гибелью. Но в ряде случаев антитела, вы-
рабатываемые в ответ на введение антигена, вызывают реакцию гипер-
чувствительности - это аллергическая или анафилактическая реакция в
ответ на повторное введение антигенов.
Аллергия проявляется как в виде кожных высыпаний, так и реакцией
слизистых-аллергический ринит, бронхоспазм, бронхиальная астма и др.
Анафилактический шок-резкое угнетение сердечно-сосудистой систе-
мы-развивается обычно при переливании несовместимой крови (гемот-
рансфузионный шок), а также при введении других препаратов, и разви-
вается тотчас после их введения.
Такие виды гиперчувствительности называются реакцией немедленного
типа, и обусловлены гуморальным иммунитетом.
Пример: переливание несовместимой крови, резус-конфликт.
К гиперчувствительности, но замедленного типа, относится
трансплантационный иммунитет, обусловленный клеточным механизмом реак-
ции. Сюда относятся реакция "хозяин против трансплантата" и реакция
"трансплантат против хозяина". Эти реакции обуславливают отторжение
чужеродных пересаженных органов. Они развиваются спустя 1-2 суток и
даже позже.
В ряде случаев иммунная реакция может отсутствовать- это, так на-
зываемая, иммунологическая толерантность. Это явление наблюдается при
раковых опухолях, когда организм перестает "узнавать" патологические
раковые клетки.
Кроме того, иммунная реакция может быть, но резко ослаблена. Это
явление называется иммунологической недостаточностью или иммунодефи-
цитом.
Различают первичный иммунодефицит (или врожденный), наблюдается
редко, и вторичный иммунодефицит - развивается после облучения, после
тяжелых операций и травм, при ожогах, при тяжелых заболеваниях-перито-
ните, сепсисе и др.
МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ИММУННУЮ СИСТЕМУ
1. Иммунизация организма- это стимуляция организма против опреде-
ленного антигена. Различают пассивную и активную иммунизацию.
Активная иммунизация - это когда в организм вводят убитые или
ослабленные возбудители или их токсины. В организме при этом образу-
ются антитела, сохраняющиеся в течение длительного срока. Пример: вве-
дение столбнячного анатоксина с целью профилактики столбняка.
Пассивная иммунизация - это когда в организм вводят уже готовые
антитела (иммуноглобулины). Пример: введение противостолбнячной сыво-
ротки с целью профилактики и лечения столбняка.
2. Иммуностимуляция - стимуляция иммунных сил организма. При
первичных иммунодефицитах восполняют отсутствующее звено иммунитета
путем введения иммуноглобулинов, вплоть до пересадки костного мозга.
При вторичных иммунодефицитах вводят активаторы иммунной системы:
тималин, Т-активин, введение иммуноглобулинов, сывороток, переливание
крови и плазмы.
3. Иммунодепрессия - подавление иммунных реакций. Иммунные реак-
ции, возникающие при трансплантации ткани или органов, обуславливают
отторжение трансплантата. Поэтому при пересадке почек, сердца, печени
и других органов проводят иммунодепрессивную терапию - т.е. методы по-
давления иммунной системы. Достигают облучением (лучевая терапия);
применением химиотерапевтических препаратов: а) кортикостероидных гор-
монов, б) антиметаболитов (6-меркаптопурин, азатиоприн), в) цитостати-
ков (циклофосфамид).
Хирургические маски СПИДа.
Разгар заболевания СПИДом сопровождается рядом симптомов, схожих
с хирургической патологией.
Длительная высокая лихорадка 38-39 градусов, может быть расценена
как обычная бактериологическая или вирусная инфекция, сепсис, хрони-
ческий гнойный очаг.
- Лимфаденопатия - стойкое увеличение лимфоузлов, может быть
расценено как лимфаденит, лимфогранулематоз, сифилис и т.д.
- Длительная диарея - может быть расценена как кишечная инфекция,
хронический колит, энтероколит и др.
- Частые инфекции ВДП -герпес, бронхиты, пневмонии - могут быть
проявлением СПИДа.
- Частые гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки: фурунку-
лез, дерматиты и др.
- Появление опухолей на коже нижних конечностей, которые могут
изъязвляться - это саркома Капоши. Они могут быть расценены как трофи-
ческие язвы, тромбофлебиты и т.д.
При всех этих частых и длительно протекающих инфекциях необходимо
целенаправленное обследование на СПИД.
СПИД диагностируется на основании клиники и подтверждении сероло-
гическими и вирусологическими методами. Однако не всегда серологи-
ческие методы дают положительные результаты даже при наличии СПИДа.
Диагноз СПИДа может быть поставлен при отсутствии результатов сероло-
гических исследований, если у больного имеется одно из 12 СПИД - инди-
каторных заболеваний.
1-кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.
2-внелегочный криптококкоз
3-криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более 1 месяца
4-цитомегаловирусные поражения каких-либо органов у больного
старше 1 года
5-герпетическая инфекция с язвенными поражениями на коже или сли-
зистых оболочках, продолжающиеся более 1 месяца
6-саркома Капоши у больных моложе 60 лет
7-лимфома головного мозга у больных моложе 60 лет
8-лимфоцитарная интерстициальная пневмония или легочная лимфоид-
ная гиперплазия у детей до 13 лет.
9-диссеминированная инфекция, вызванная микробактериями
10-пневмоцистная пневмония
11-прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
12-токсоплазмоз ЦНС у людей старше 1 года
При наличии указанных заболеваний можно поставить диагноз СПИДа,
но с условием, что у больного нет другой причины иммунодефицита (дли-
тельная кортикостероидная терапия, лечение иммунодепрессантами или ци-
тостатиками).
Дополнительными критериями для лабораторного обследования на СПИД
являются:
1-"беспричинное" снижение массы тела больного на 10% и более;
2-лимфопения неясной этиологии;
3-частые инфекции
4-факторы риска (гомосексуалисты, наркоманы, проститутки);
СПИД. В связи с ростом заболеваемости СПИДом представляется
актуальным рассмотреть 4 раздела проблемы СПИДа для хирургов:
1. Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей, являю-
щихся специфичекими проявлениями III стадии СПИДа.
2. Экстренная хирургическая помощь больным СПИДом.
3. Предупреждение профессионального заражения.
4. СПИД и переливание крови у хирургических больных.
1) Злокачественные опухоли наблюдаются у 40% больных СПИДом:
лимфомы лимфатических узлов, лимфомы головного мозга, саркома Ка-
поши, опухоли внутренних органов. В хирургии - удаление опухолей - ог-
раничены.
2) Наиболее часто операции выполняются при осложнениях опухолей:
кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость за счет опухолей.
Также у больных СПИДом возможны острые хирургические заболевания
(острый аппендицит и др.).
3) Риск заражения - при контакте с раневой поверхностью и инфици-
рованным материалом. Избегать травм, использование перчаток, мытье рук
при загрязнении кровью. Больных изолируют, предметы-маркируют.
4) Сотни случаев посттрансфузионного заражения ( кровь,препара-
ты). Вероятность заражения при переливании инфицированной крови -
100%, при половом контакте - 1%.