К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит,
гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.
Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под
глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство
шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода,
волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессиро-
вание воспалительного процесса в зубах (кариес), который может при-
вести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна
полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный
абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи,
гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:
1 - возможность распространения по многочисленным межфасциальным
щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного ме-
диастинита, сепсиса и др.
2 - стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что
приводит к поздней диагностике флегмон шеи.
Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли
на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику про-
цесса. Прогрессирование ведет к повышению температуры, развивается
плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развива-
ется тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоци-
тоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при
несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.
Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (по-
луспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первич-
ного очага). В гнойной стадии - вскрытие флегмоны шеи по переднему
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирова-
ние, после операции - антибиотики широкого спектра, дезинтоксикацион-
ная терапия, УФО-крови, ГБО-терапия.
Гнойный медиастинит: гнойное воспаление клетчатки средостения.
Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и
бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода
(инородным телом, при эндоскопии диагностической и лечебной, "банкет-
ный синдром").
Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до
39-40 градусов, ознобы, тахикардия до 120-140 уд.в минуту, одышка,
боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия.
Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.
По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в
первые 2 суток. Чаще - острая форма с менее бурной клиникой. Процесс
может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикоте-
рапии.
Для диагностики: R-графия ОГК в 2-х проекциях - расширение тени
средостения, выявление свободного воздуха или уровень жидкости в сре-
достении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек
контраста за пределы пищевода. При ФГС - можно определить разрыв пище-
вода. При развитии сопутствующего плеврита - выявляют жидкость в плев-
ральной полости.
Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после уста-
новления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии
средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или исполь-
зуют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При
повреждениях пищевода возможны: 1)дренирование зоны разрыва + гаст-
ростома, 2)экстирпация пищевода с эзофагостомой и гастростомой,
3)экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.
Летальность при медиастините крайне высокая.
Паранефрит: гнойное воспаление паранефральной клетчатки.Чаще все-
го паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехо-
да инфекции при карбункуле почки, апостематозном пиелонефрите,
абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной
болезни с пионефрозом и др. Реже - паранефрит возникает при лимфоген-
ном и гематогенном инфицировании.
Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до
38-40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадировать
вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом-боли
и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги,
поэтому нога принимает вынужденное положение - согнута в коленном и
тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и
болезненность поясничной области. В анализах крови - лейкоцитоз, уве-
личение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи - протеинурия,
выявляются лейкоциты.
Диагностика: 1.Клиника.
2. R-логические методы. Обзорная урография - сглаженность или
исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскретор-
ная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.
3. УЗИ - выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, ин-
фильтрации паранефральной клетчатки.
4. Компьютерная томография - выявляет паранефральную инфильтрацию.
5. При отсутствии УЗИ и КТ - возможная диагностическая пункция
паранефральной клетчатки.
Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного
методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие пара-
нефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибио-
тики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию,
переливание крови и плазмы.
ПАРАПРОКТИТ: гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще
инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректаль-
ную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при
воспалении анальных крипт.
По локализации гнойного процесса различают подкожный, подсли-
зистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парап-
роктит.
По течению: острый, хронический парапроктиты.
Клиника: заболевание начинается с недомогания, болей в промеж-
ности, усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38-40
градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит)
появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких па-
рапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследова-
нии выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой
кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может
вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием
свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хро-
нический, свищи бывают неполные наружные или внутренние, и полные,
один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой,второй конец откры-
вается наружу.
Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение -
вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Не-
обходимо следить, чтобы не повредить наружный сфинктер. При гнилостных
и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия,
дренирование.
После операции - антибиотикотерапия, ГБО, дезинтоксикационная те-
рапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах- вы-
полняют иссечение свищей.
ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА: чаще всего развивается при
ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах
забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей
и позвонков.
Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение
основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни -
боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведен-
ными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с озноба-
ми, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежут-
ка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли
в животе, парезы кишечника.
Диагностика: 1. Клиника.
2. Обзорная рентгенография ОБП - стертость контуров поясничной
мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости.
3. УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клет-
чатки, нередко ячеистой структуры.
Лечение: оперативное лечение. Надо стараться вскрыть забрюшинную
флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапарто-
мию. вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последую-
щей изоляцией - марсупиализация.
Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения.