Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Эпидемиология. Чаще тромбозом глубоких вен заболевают пожилые люди. Так, например, если у детей до 15 лет заболеваемость 5 на 100 000, то у людей старше 80 лет - 450-600 на 100 000. Смертность в течение первого месяца после установки диагноза - 6% при ТГВ и 12% при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Клиника зависит от протяжённости процесса, локализации.
Общими признаками являются - отёк конечности, боль в проекции глубоких вен, усиление рисунка подкожных вен, повышение Т в поражённом сегменте.

Симптомы при ТГВ:
- симптом Хоманса - появление резкой боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы
- симптом Мозеса - болезненность при сдавливании средней трети голени в переднезаднем направлении
- симптом Ловендерга - появление боли при повышении давления в манжетке, наложенной на голень до 80-100 мм рт. ст. (в норме - до 160).

Острый илеофеморальный тромбоз - имеет две клинические формы:
1). Белая флегмазия - сопровождается рефлекторным артериальным спазмом. Отсутствует пульсация артерий.
2). Синяя флегмазия - выраженный отёк конечности, кожа не собирается в складку, уменьшается ОЦК.

Консервативная терапия:
- антикоагулянтная терапия
- компрессионная терапия и активные движения

Роль антикоагулянтной терапии

При отсутствие противопоказаний антикоагулянтная терапия назначается даже при подозрение на ТГВ. В исследование, проведённым в 1960 году, было показано, что у больных с симптоматической ТЭЛА, которые не получали антикоагулянтную терапию, наступили рецидивы в 53% случаев (в половине случаев со смертельным исходом), а у лиц, которые получали антикоагулянтную терапию в виде гепарина и антагонистов витамина К - ни одного.

Для антикоагулянтной терапии применяются низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин и пентасахарид фондапаринукс.
Механизм действия гепаринов. Гепарин образует комплекс с антитромбином, который ингибируется фактор Ха и тромбин в различной степени в зависимости от молекулярной массы гепарина. Нефракционированный гепарин - в отношение 1:1, а низкомолекулярные гепарины - 1,5-4,5:1.
Низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора при ТГВ. При лечение низкомолекулярными гепаринами не требуется контроль показателей свёртывания крови. С осторожностью препараты применяются у беременных, пацинентов с почечной недостаточностью и избыточной массой тела. В этих случаях эффективность препарата проверяется с помощью теста Anti-Faktor-Xa. Измеряется после 3-4 часа после введения. В норме 0,6-1,3 МЕ/мл при лечение один раз в день и 0,4-0,8 МЕ/мл при назначение два раза в день.
При лечение обычным гепаринов требуется постоянное измерение АЧТВ. Оно должно увеличиться по сравнению с исходной в 1,5-2,5 раза. Обычному гепарину следует отдавать предпочтение при почечной недостаточности, поскольку он не накапливается при почечной недостаточности.

Фондапаринукс селективно ингибирует фактор Ха. Эффективность и безопасность такая же как и эноксапарина. Эффективность контролируется с помощью теста Anti-Faktor-Xa при ранее названных ситуациях. С особой осторожность применяется у больных с почечной недостаточностью, т.к. выводится почками и имеет больший период полувыведения, чем низкомолекулярные гепарины. Риск возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении ниже, чем при лечение гепаринами, но всё равно существует.

Число тромбоцитов измеряется до лечения и на 5-7 день лечения антикоагулянтами. В первые 3 недели тромбоциты измеряются 2 раза в неделю. При уменьшение числа тромбоцитов на 50% от исходного числа имеется подозрение на гепарин-индуцированную тромбоцитопению, которая может угрожать жизни пациента. Даже при подозрение на ГИТ гепарин отменяется и заменяется на другой антикоагулянт - гирудин, лепирудин, аргатробан, данапароид. ГИТ при обычном гепарине развивается намного чаще, чем при лечение низкомолекулярными гепаринами.

Компрессия и активные движения

Эластический бинт позволяет уменьшить симптомы ТГВ - отёк и боль. Компрессионные чулки применяются при уменьшение болей и отёка. Как правило применяются чулки класса 2 с компрессией 23-32 мм рт. ст. Длина подбирается в зависимости от локализации тромбоза. При тромбозе вен бедра и таза - до паховой складки. Для постоянного ношения подходят чулки до колена вне зависимости от распространённости тромбоза.
У 20-50% пациентов развивается посттромбофлебитический синдром (ПТФС). Компрессионная терапия может предотвратить его развитие или уменьшить симптомы. В одном исследование 5-летнее наблюдение показало, что применения компрессионной терапии позволило снизить частоту ПТФС с 23 до 11%. В другом исследование с 2-летним наблюдением - с 11 до 3%.
Компрессионная терапия применяется как можно раньше. Если компрессия применяется через 1 год после тромбоза, то она не несёт никакой пользы, не предотвращает развитие ПТФС.
Длительность компрессионной терапии зависит от флебографических исследований. Если сохраняется венозный дефицит и имеется склонность к отёкам, то рекомендуется продолжить компрессию. Если нет - то можно прекратить спустя 2 года.

Активные движения при одновременной компрессионной и антикоагулянтной терапии способсвуют уменьшению боли и отёка. Пациент должен ходить до появления болей. Постельный режим способствует прогрессированию тромбоза. В одном исследование было показано, что у пациентов, которые соблюдали 5-дневный постельный режим, отмечалось прогрессирования тромбоза на флебограммах в 26% случаев. Поэтому постельный режим показан больных в исключительных случаях - при тяжёлой травме или тяжёлом соматическом заболевание. В таких случаях болные должны выполнять упражнения в постеле - дыхательная гимнастика, движения в ногах, упражнение "велосипед". Также при постельном режиме не снижается частота развития ТЭЛА.

80-90% пациентов могут лечиться амбулаторно.

Тромболизис и тромбэктомия

При тромболизисе (стрептокиназой или урокиназой) имеется одна проблема - повышается частота кровотечений и смертность. Кроме того реканализация наступает только в 1/3 случаев. Поэтому тромболизис применяется лишь в исключительных случаях - например у молодых людей (менее 50 лет) со свежим (менее 7 дней) распространённым тромбозом.
В последнее время актуальным становится местный тромболизис. Частота развития кровотечения по данным разных исследований колеблется от 0 до 13%.

Тромбэктомия при лечения тромбоза таза по сравнению с антикоагулянтной терапией не показало никаких преимуществ. Также применяется в исключительных случаях:
- при нисходящей форме тромбоза при компрессии вены при одновременной устранении компрессии
- при тромбофлебите большой и малой подкожной вены с внедрением тромба в глубокие вены
- при Phlegmasia coerulea dolens с угрозой гангрены конечностей.
Флоттирующий тромб не является показанием к операции.

Кава-фильтр

Постановка кава-фильтра снижает частоту возникновения ТЭЛА, однако не снижает летальность. Кроме того кава-фильтр способствует развитию тромбоза. Для постановки кава-фильтра существуют строгие показания:
- высокий риск развития ТЭЛА при противопоказание к назначению антикоагулянтной терапии
- рецидив ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

Длительная антикоагулянтная терапия

При длительной антикоагулянтной терапии снижается частота возникновения рецидивов. Для длительной антикоагулянтной терапии применяются антагонисты витамина К. В некоторых случаях применяются низкомолекулярные гепарины - например, при противопоказаниях к антагонистам вит К и онкологических заболеваниях. К противопоказаниям к антагонистам вит К относятся язвенная болезнь, геморрагический инсульт. Низкомолекулярные гепарины обладают такой же эффективностью, как и антагонисты витамина К, в то же время связаны с меньшей частотой развития кровотечений.
В крупных исследованиях было показано, что при кратковременном лечения тромбоза низкомолекулярными гепаринами в 20% случаев наступали рецидивы.
Кроме того было показано, что лечения антикоагулянтными в течение 6 недель давало большее число возникновения рецидивов (9,5%) по сравнению с длительным лечением антикоагулянтами в течение 6 мес (0,4%).

Антагонисты витамина К

Терапия антагонистами витамина К начинается с первого дня при отсутствие противопоказаний и если не планируются оперативные вмешательства. Терапия одними антагонистами витамина К без гепарина противопоказана, т.к. эти препараты ингибируют факторы свёртывания крови через несколько часов или дней.
Отмена гепарина. Гепарин отменяется, когда МНО становится больше 2,0. Обычно через 5-7 дней.
Из антагонистов вит К обычно применяется варфарин, фенопрокумон. У фенопрокумона более длительный период полувыведения. При лечение антагонистами вит К МНО должно быть в пределах 2,0-3,0. У лиц с повышенным риском кровотечения МНО должен быть 1,5-2,0.
Длительность терапии индивидуальна и зависит с одной стороны от риска возникновения рецидива, с другой - от риска развития кровотечения. Длительность составляет от 3 до 12 мес. В некоторых случаях необходим пожизненный приём оральных антикоагулянтов.

Сроки лечения оральными антикоагулянтами

К самым частым тромбофилиям относятся гетерозиготная мутация фактора V и гетерозиготная мутация протромбина.

Новые препараты сейчас проходят испытание в клинических исследованиях.
Ингибиторы фактора Ха - индапаринукс (применяется 1 раз в неделю), ривароксабан и апиксабан (пероральное введение).
Ингибиторы тромбина - дагибатран (per os).

Тесты

1). 29-летняя пациентка жалуется на боли в икроножной мышце после путешествия на самолёте в течение 1 недели. При помощи дуплекссонографии был выявлен изолированный тромбоз V.fibularis. Какие меры правильные?
а) низкомолекулярные гепарины п/к в терапевтической дозе
б) оральные антикоагулянты в течение 12 месяцев
в) компрессионные чулки класса 2 круглосуточно
г) иммобилизация на 2 дня (опасность ТЭЛА!)
д) лишь контроль через 2-3 недели

2). Какой генетический фактор риска для венозного тромбоза:
а) трисомия по 21 хромосоме
б) BRCA-1
в) фенилкетонурия
г) гиперфибриногенемия
д) мутация фактора V

3). При лечение оральными антикоагулянтами по поводу ТГВ МНО должен быть как правило:
а) 1,5-2,0
б) 2,0-3,0
в) 2,5-3,5
г) 3,0-3,5
д) 3,5-4,0

4). 59-летний пациент перенёс ТГВ справа 3 года назад. Принимал оральные антикоагулянты 1 год. Теперь возник идиопатический ТГВ на другой ноге. Какое утверждение верное?
а) скрининговое исследование на опухоль не требуется
б) оральные антикоагулянты принимать длительно
в) МНО должно составлять 1,0-1,5
г) необходима госпитализация
д) компрессия применяется только при склонности к отёкам

5). С помощью какого теста контролируется эффективность низкомолекулярных гепаринов?
а) МНО или Quick-test
б) Д-димер
в) тест Русселя-Випера-Венома
г) активность анти-фактора-Ха
д) АЧТВ

6). В каком случае применяется тромболизис?
а) при любом обширном тромбе
б) при длительности тромбоза более 10 дней
в) у молодых пациентов с обширным и свежим тромбозом до 7 дней
г) при любом проксимальном тромбозе
д) при флоттирующем тромбе

7). Какое высказвание по отношению к низкомолекулярным гепаринов верное?
а) НМГ не показаны у онкологических больных с тромбозом
б) гепарининдуцированная тромбоцитопения наступает реже, чем при лечение обычным гепарином, тем не менее уровень тромбоцитов необходимо постоянно проверять в первые три недели
в) НМГ не применяются при одновременной ТЭЛА
г) НМГ обладают более плохими фармакологическими свойствами, чем обычный гепарин
д) НМГ применяются только внутривенно

8). Какое утверждения для длительности оральной антикоагулянтной терапии верно?
а) при преходящем риске (операция, травма) как правило применяются в течение 1 мес
б) при идиопатическом генезе применяются как правило в течение 3 мес
в) необходимо индивидуальное учитывание пользы и риска
г) при дистальном тромбозе и мутации фатора V назначаются пожизненно
д) применяются независимо от индивидуального риска кровотечения

9). У каких пациентов рекомендуется проведение теста на активности анти-фактора Ха при лечение НМГ?
а) у всех пациентов
б) при обширных тромбозах
в) при амбулаторном лечение
г) при лишней массе тела, беременности и почечной недостаточности
д) при дистальном тромбозе

Ответы здесь

Источники:
1). Therapie bei tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose. Hach-Wunderle, Viola; Dux, Markus; Hoffmann, Anja; Prave, Florian; Zegelman, Max; Hach, Wolfgang. Dtsch Arztebl 2008; 105(1-2): 25-34.