Рак пищевода

Патология. Плоскоклеточный рак пищевода развивается на всём протяжение пищевода. Аденокарцинома развивается только на месте цилиндрической метаплазии эпителия (в основном дистальная часть).

Метастазирование. Характерно раннее лимфогенное метастазирование вследствие хорошо развитой подслизстой лимфатической системы. У 30% больных с опухолью, ограниченной слизистой и подслизистой оболочками, и у 70% больных, у которых опухоль прорастает серозную оболочку, имеются метастазы в л/у. При опухолях верхней половины метастазирование идёт в лёгкие, при опухолях нижней половины - в печень.

Классификация.

Плоскоклеточный рак:
- выше бифуркации трахеи
- ниже бифуркации трахеи
- цервикальные карциномы
Карциномы ниже бифуркации как правило можно удалить, в то время как карциномы выше бифуркации из-за анатомической близости пищевода с трахеей или левым главным бронхом не могут быть удалены.

Аденокарциномы гастро-эзофагеального перехода:
I - опухоль в н/3 пищевода
II - на уровне кардии
III - ниже кардии

TNM-классификация (UICC 2002)

Эпидемиология. 
Высокая заболеваемость проскоклеточным раком наблюдается в Китае, Чили, Южной Африке. Средний возраст - 55 лет. Мужчины болеют в 7 раз чаще женщин. 
Аденокарцинома - 90% всех аденокарцином встречается у лиц с белым цветом кожи. Средний возраст - 65 лет.

Этиология. 
Плоскоклеточный рак - алкоголь, курение, нитрозамины. Высокий риск при послеожоговых стриктурах, ахалазии, синдроме Пламмера-Винсона. У 10% больных обнаруживается соппутствующая опухоль в лёгких или ухо, горло, нос- области.

Аденокарцинома развивается на фоне пищевода Баррета (риск развития карциномы повышен в 30-125 раз). У 90% больных с аденокарциномой имеется пищевод Баррета.

Симптоматика. Дисфагия является главным, но поздним симптомом заболевания. Развивается при перекрытие просвета более 2/3 диаметра. Кахексия, потеря веса, боли, хрипота. Ранние симптомы - ощущение инородного тела, жжение. Диагноз обычно устанавливается в поздних стадиях.

Диагностика.
Эндоскопия с биопсией.
Эндосонография для определения глубины распространения и поражения л/у.
Бронхоскопия для исключения инфильтрации в трахею.
Поиск метастазов - КТ, клиника, ПЭТ с КТ, рентген.
Оценка общего состояния - функция лёгких, сердца.
Консультация ЛОР врача для исключения сопутствующей опухоли.
Опухолевые маркёры - не специфичны, но подходят для контроля лечения. 
SCC при плоскоклеточном раке, СЕА при аденокарциноме.

Терапия.

Операция имеет смысл когда имеется возможность удалить опухоль полностью.

Показания к операции. 
Опухоли выше бифуркации операбельны лишь в ранних стадиях, когда опухоль не переходит стенки пищевода (Т1, Т2). В поздних стадиях, Т3, Т4, требуется предоперативная химио- и радиотерапия. Если опухоль уменьшилась, то выполняется резекция. 
Опухоли ниже бифуркации операбельны даже в поздних стадиях. При прорастание в соседние органы (Т4) применяется предоперационная химиотерапия.
Из-за большого объёма оперативного вмешательства тщательно оценивается риск пациента - общее состояние, функция почек, печени, сердца, лёгких.

Операция - всегда проводится субтотальная эзофагэктомия (из-за подслизистого метастазирования).

Карцинома грудного отдела пищевода - трансторакальная эзофагэктомия с лимфаденэктомией. 
Карцинома дистального отдела пищевода (как правило аденокарциномы) - эзофагэктомия из торакоабдоминального доступа. Проводится лимфаденэктомия узлов вокруг чревного ствола.
Карциномы шейного отдела пищевода - резекция с интерпонатом петлёй тонкой кишки + лимфодиссекция л/у шеи.

Хирургическая реконструкция. Пищевод замещается:
1). Желудком - технически наиболее просто выполнима и поэтому выполняется чаще всего. Выкраивается часть желудка по большой кривизне.
2). Толстой кишкой - на втором месте. Поперечно-ободочной кишкой. Кровообращение осуществляется по левой ободочной артерии. Дистальный конец подшивается в желудок , двенадцатиперстную кишку или первую петлю тощей. 
3). Тонкой кишкой - в редких случаях, т.к. не хватает кровообращения. При карциноме шейного отдела используется интерпонат тонкой кишки с микрохирургическим анастомозом с сосудами шеи.

Осложнения. Кровотечения, хилоторакс, парез возвратного нерва, недостаточность анастомоза, развитие стриктуры, развитие пневмонии, послеоперационной дыхательной недостаточности.

Прогноз. Летальность в специализированных центрах при эзофагэктомии составляет до 5%. При R0-резекции 5-летняя выживаемость 40%.

Паллиативное лечение:
- стентирование
- химио- и радиолечение
- гастростомия.