Электрокардиограмма

Электрический импульс распространяется по сердцу не строго по прямой линии, а в различных направлениях. Различные отведения ЭКГ позволяют оценивать распространение этого импульса с различных направлений.

Синусовый узел соединён с атривентрикулярным тремя пучками - передним (пучок Бахмана), средним (пучок Венкенбаха) и задним (пучком Тореля).
От АВ-узла отходит пучок Гиса, который делится на три ветви - правую ножку, левую переднюю и левую заднюю ветвь. Затем эти ветви, разветвляясь, образуют веть волокон Пуркинье.

Отведения:
I - разность потенциалов правой и левой руки. На левую руку накладывается положительный электрод, поэтому импульсы, идущие справа налево, будут на ЭКГ направлены вверх.
II - разность потенцилов правой руки и левой ноги. Положительный электрод располагается на левой ноге.
III - разность потенциалов левой руки и левой ноги. Положительный электрод - также на левой ноге.

Усиленные отведения по Goldberger. На одну конечность располагается положительный электрод, на две другие - отрицательные. Получается так, что ось проходит через середину сердца.
AVR (augnemted vilson right) - усиленное однополюсное отведение от правой руки
AVL (left) - от левой руки
AVF (foot) - от левой ноги

Грудные отведения по Wilson.
V1 - электрод помещают в 4 межреберье справа у края грудины
V2 - электрод помещают в 4 межреберье слева у края грудины
V3 - электрод помещают между левой парастернальной и левой среднеключичной линиями в 4 межреберье
V4 - электрод помещают в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии
V5 - электрод помещают в 5 межреберье по передней подмышечной линии
V6 - электрод помещают по средней подмышечной линии слева в 5 межреберье.
Высота зубца R связаны с количеством миокарда в месте отведения. Зубец R нарастает от отведения V1 к V4, где он самый высокий, потом в V5 и V6 снижается. Зубец S наоборот уменьшается. В V3 R=S (переходная зона). При гипертрофии левых отделов она смещается к V1, при гипертрофии правых отделов - к V4. Зубец Т положительный во всех отведениях, кроме V1.

Р-зубец.

Отражает деполяризацию предсердий. Импульс зарождается в СА-узле и распространяется сверху вниз, справа налево. Так как пять отведений из шести грудных расположены с левой стороны тела, то во всех этих отведениях Р-зубец практически одинаков.

Если повреждён СА-узел, то электрический импульс образуется в других отделах сердца. Импульс распространяется в обратном направлении и Р-зубец на ЭКГ инверсирован.

Р-зубец:
- определяет частоту сердечных сокращений
- лучшие отведения для оценки Р-зубца - II, V1
- длина не должна превышать 0,12 сек и высота менее 2,5 мм
- Р-зубец положительный в I, II, V2-V6 отведениях
- первая часть зубца характеризует правое предсердие, вторая часть - левое

Изменения на ЭКГ при гипертрофии предсердий

При увеличении правого предсердия увеличивается первая часть Р-зубца. Р-зубец получается высоким.

Правое предсердие часто увеличивается при патологии лёгких и поэтому такой зубец называется Р-pulmonale. В I отведение - Р плоский, в II, III и V1 - высокий.

Увеличение левого предсердия приводит к увеличению второй части Р-зубца. В первом и во втором отведениях Р-зубец имеет форму m, в III и V1 - двухфазный. Такой зубец называется P-mitrale (встречается при митральных пороках, тяжёлой гипертонии и аортальных пороках). Обычно шире чем 0,1 сек.

P-kardiale - при гипертрофии обоих предсердий. Первая часть как при Р-pulmonale (в II, III и V1 высокий), вторая часть - как P-mitrale (в III и V1 отрицательный).

Также зубец Р значительно подвержен влияния симпатической нервной системы. Р-вагус - похож на левый тип, Р-симпатикус - на правый тип.

PR-интервал.

Начинается с начала зубца Р и заканчивается когда начинается комплекс QRS (деполяризация желудочков).
- отражает состояние СА-узла, предсердий и АВ-узла
- длина = 0,12-0,21 сек
- удлинён при блокаде сердца
- укорочен при синдроме Вольф-Паркинсона-Уайта и Лаун-Ганоне-Левина

QRS-комплекс.

Характеризуется сокращение желудочков. Соответствует деполяризации желудочков.
Распространение импульса от АВ-узла занимает 0,08-0,10 сек.
Если длина QRS-комплекса больше 0,12 сек, то имеется внутрижелудочковая блокада.
Длина Q-зубца не должна превышать 0,04 сек.
Глубина Q-зубца не должна быть больше 1/4 высоты зубца R в одном и том же отведении.
Зубец R должен увеличиваться от V1 до по крайней мере V4.
Максимально положительный комплекс QRS во II отведении, максимально отрицательный - в отведении aVR. В отведении aVL (которое перпендикулярно отведению II) комплекс QRS бифазный.
Патологический зубец Q является признаком инфаркта миокарда.

Т-зубец.

Характеризует реполяризацию желудочков (зубец, который отражается на ЭКГ реполяризацию предсердий накладывается на комплекс QRS и поэтому не виден).
В норме положительный в отведениях I, II, V4-V6.
Т-зубец вместе с ST-сегментом являются самыми чувствительными частями для оценки патологии желудочков. К сожалению, эти изменения не носят специфический характер.
Самый высокий зубец Т в V3-V4 и самый маленький в V1-V2.
Зубец Т должен быть не менее 1/8 и не больше 2/3 высоты предшествующего зубца R в отведениях V3-V4 (если больше или меньше - то гиперкалиемия и гипокалиемия соответственно).

ST-сегмент.

Желудочек находится в состоянии полного возбуждения. Соответствует фазу медленной репляризации миоцитов.

- подъём более 1 мм свидетельствует от инфаркте миокарда
- депрессия более 0,5 мм свидетельсвует об ишемии
- при перикардите - появляется седловидное повышение.

Депрессия интервала ST и отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях может быть при гипертрофии левого желудочка.

QT-интервал.

Длина его зависит от частоты сердечных сокращений. Удлинение QT-интервала может быть вызвано наследственными причинами (с-м Романо-Уард, Жервелл-Ланг-Нилсен) или приобретённым (приём ЛС, токсинов или нарушение электролитного баланса).

Электрическая ось сердца - при нормальном положении ЭОС зубец R больше во II, и меньше всех в III. При отклонении ЭОС влево зубец R самый большой в II отведении, при отклонении ЭОС вправо - в III.
Угол альфа - это угол между горизонтальной плоскостью и ЭОС.
Как расчитывается угол альфа. Берётся зубец R в I и III отведениях и откладывается на оси этих отведений. Потом проводятся перпендикуляры. И место пересечения соединяется с центром. Это и будет ЭОС. В норме составляет 30-60 град. Если меньше 30 - то отклонение ЭОС влево, если больше 90 - то отклонение ЭОС вправо.

Электрическая позиция сердца.

Сердце может смещаться вокруг трёх анатомических осей: переднезадней, вертикальной и горизонтальной. Позиция сердца определяется на однополюсных отведениях (aVL, aVF).

При нормальной позиции сердца (основной, промежуточной) в отведениях aVL и aVF главным является зубец R.

При вертикальной позиции в отведении aVL главным зубцом QRS является S, а в отведении aVF - зубец R.
При полувертикальной позиции в aVL R=S, в отведении aVF главным является зубец R.

При горизонтальной позиции в отведении aVL главным зубцом QRS является R, а в отведении aVF - зубец S.
При полугоризонтальной позиции в отведении aVL главным зубцом QRS является R, а в отведении aVF R=S.

Гипертрофии различных отделов сердца.

Гипертрофия правого предсердия - характеризуется высоким зубцом Р в II, III, aVF и правых грудных V1-V2.

Гипертрофия левого предсердия - умеренный, расщеплённый зубец Р в I, II, aVL, левых грудных V5-V6, сглаженный или отрицательный зубец Р в III отведении.

Гипертрофия правого желудочка - высокий R и отрицательный Т в правых грудных отведениях V1-V2, глубокий S в левых грудных V5-V6. В левых грудных также невысокий зубец R и положительный Т. ЭОС отклонена вправо.

Гипертрофия левого желудочка - высокий R в левых грудных отведениях (больше чем в V4), глубокий S в правых грудных отведениях. В I отведении высокий R (левограмма). В левых грудных отведениях также имеется опущение интервала ST и отрицательный зубец Т. В однополюсных отведениях - горизонтальная позиция.

Нарушение проводимости.

Синоаурикулярная блокада - нарушена передача импульса от синусового узла к предсердиям. На ЭКГ будет выпадение сердечных комплексов.

Внутрипредсердная блокада - нарушение передачи импульса по предсердным трактам. На ЭКГ будет удлинение зубца Р более 0,1 сек.

АВ-блокады.

Имеется три степени АВ-блокад.
Причины:
- острый инфаркт миокарда или ишемия
- ЛС - в-блокаторы, верапамил, дигоксин, антиаритмические средства I группы
- инфекции - дифтерия, острая ревматическая лихорадка, эндокардит, болезнь Лайма
- идиопатический фиброз системы проводимости
- инфильтрация АВ-узла - саркоидоз, сифилис, склеродерма, опухоль, кальцифицирующий аортный стеноз.

I степень - характеризуется удлинением интервала PR (более 0,2 сек), но он постоянный. Не даёт симптоматики и не требует активного лечения.

II степень - 2 типа.
Mobitz I (Венкенбаха) - характеризуется постепенным удлинением интервала PR с последующим выпадением комплекса QRS.
Mobitz II - интервал PR одинаковый, но постоянно выпадает комплекс QRS. Если выпадает каждый второй или каждый третий комплекс, то говорят о блоке 2:1 и 3:1 соответственно.
Атриовентрикулярная блокада характеризуется выпадением трёх и более желудочковых комплексов.

III степень - полная блокада передачи импульса от предсердий к желудочкам - в АВ-узле, пучке Гиса или ножках пучка Гиса (трифасцикулярный блок). Предсердия и желудочки сокращаются каждый в своём ритме, со своей частотой - предсердия (импульс зарождается в основном в СА-узле) - 70 в минуту, желудочки - 40 в минуту. Импульс для сокращения желудочков зарождается во вторичном или третичном центре автоматизма в зависимости от уровня блока:
- блок в АВ-узле - импульс возникает в АВ-узле, ЧСС 40-60 в мин, при нагрузки повышается, QRS-комплексы нормальные
- блок в пучке Гиса - импульс возникает в нижней части пучка Гиса или волокнах Пуркинье, ЧСС меньше 40 в мин, QRS-комплексы часто деформированы, расширены
- блок ниже пучка Гиса (в ножках пучка Гиса) - ЧСС 30-40 в мин, QRS-комплексы расширены, деформированы, нестабильность
Может протекать бессимптомно, однако повышается риск внезапной смерти.
Требуется постоянный пейсмекер (водителя ритма, кардиостимулятора).

Внутрижелудочковые блокады - нарушение проведения импульса в ножка пучка Гиса. Различают блокаду правой и левой ножек пучка Гиса. Блокада проведения импульса в трех ножках пучка Гиса также относится в АВ-блокаде (трифасцикулярный блок).

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса - характеризуется незначительным уширением комплекса QRS (0,10-0,12 сек), в правых грудных отведениях (V1-V2) появляется два зубца R (rSR-комплекс). Увеличивается время внутреннего отклонения (это расстояние от начала Q до последнего зубца R этого же комплекса (более 0,03 сек).

Полная блокада правой ножки пучка Гиса - комплекс QRS больше 0,12 сек. В правых грудных отведениях увеличено время внутреннего отклонения более 0,06 сек и расщеплён комплекс QRS (имеет М-образную форму). В левых грудных отведениях появляется широкий и глубокий S. В правых грудных - отмечается отрицательный зубец Т.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS = 0,10-0,12 сек. В левых грудных отведениях увеличено время внутреннего отклонения более 0,05 сек. ЭОС отклонена влево.

Полная блокада левой нодки пучка Гиса. Комплекс QRS деформирован и расширен (больше 0,12 сек). В левых грудных отведениях увеличено время внутреннего отклонения (более 0,05 сек). ЭОС отклонена влево. Зубец Т и сегмент ST направлены в сторону, противоположную главному зубцу комплекса QRS (отрицательны). В правых грудных отведениях - глубокий и широкий S.

На фоне блокады правой ножки пучка Гиса нельзя судить об изменениях в III и aVF-отведениях, при блокаде левой ножки - в V1-2.

Изменение ЭКГ при митральном стенозе. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Предсердная левограмма - широкий, зазубренный зубец Р в I отведении, в то время как в III - сглажен или отрицательный. Желудочковая правограмма - высокий зубец R в III отведении и глубокий S в I отведении. В отведениях V1-2 может быть расщпление желудочного комплекса в виде rSR. При митральном стенозе часто наблюдается мерцательная аритмия.

Недостаточность аортального клапана - характеризуется гипертрофией левого желудочка.

Стеноз устья аорты - гипертрофия левого желудочка. В левых грудных отведениях отрицательный Т, что свидетельствует об относительной коронарной недостаточности.

Хроническое легочное сердце. Характеризуется гипертрофией правых отделов сердца. Гипертрофия правого предсердия проявляется выскоим зубцом Р в II, III и aVF отведениях, а в I отведении Р сглажен. Увеличение правого желудочка - высокий R в III отведении. В V5-6 низкий Р, значительной углубление S.

Нарушение функции автоматизма.

При нарушении функции автоматизма может быть изменение частоты сердечной деятельности при нормальной локализации сердечного ритма (номотопный ритм) или изменение места распложения водителя ритма (гетеротопный ритм).
Номотопные ритмы - синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия (чаще дыхательная).
Гетеротопные ритмы - атриовентрикулярный, идиовентрикулярный, миграция водителя ритма.

Атриовентрикулярный ритм. Водителем ритма является область атриовентрикулярного соединения. На ЭКГ - отрицательный зубец Р, который может располагаться перед желудочковым комплексом, наслаиваться на него или находиться после него. Соответственно различают ритмы, исходящие из верхней, средней и нижней частей АВ-соединения. Боле правильно говорить - ритм с преждевременным возбуждением предсердий, желудочков или одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Идиовентрикулярный ритм. Водителем ритма является центр третьего порядка - какой-нибудь участок проводящей системы после деления пучка Гиса на ножки. ЧСС равно около 20-30. Комплексы QRS расширены, деформированы. Зубец Р как правило наслаивается на комплекс QRS.

Нарушение функции возбудимости.

Экстрасистолия - преждевременное сокращение сердца. Экстрасистола может идти из предсердия, из АВ-узла, из желудочков.

Предсердная экстрасистолия - имеется зубец Р перед желудочковым комплексом. Могут быть блокированные предсердные экстрасистолы - когда импульс, идущий от предсердия, затухает в АВ-узле, т.к. желудочки ещё не готовы сократиться, - тогда на ЭКГ сразу после зубца Т следует зубец Р без желудочкового комплекса.
Также бывают случаи, когда импульс, идущий из предсердия, застаёт желудочки в полувозбудимом состоянии. Желудочки медленно возбуждаются, и поэтому комплекс QRS деформирован.

Экстрасистола из АВ-соединения - характеризуется наличием отрицательного зубца Р и деформированного желудочкового комплекс QRS. Отрицательный зубец Р может располагаться перед желудочковым комплексом, наслаиваться на него или находиться после него. Постэкстрасистолическая пауза длиннее, чем при предсердной экстрасистоле.

Желудочковая экстрасистола - характеризуются широким и деформированным комплексом QRS. Всегда отсуствует зубец Р. Компенсаторная пауза полная.
Различают право- и лево-желудочковую экстраситолию. При правожелудочковой - в правых грудных отведениях главный зубец S, а в левых грудных - R. При левожелудочковой - в правых грудных главный R, в левых - S.

Возникновение экстрасистол может быть беспорядочным или в определённой последовательности: после каждого нормального комплекса (бигемия), после двух нормальных (тригеминия), после трёх (квадригеминия).

Также могут быть политопные экстрасистолы, исходящие из различных эктопических очагов.

Экстраситолы могут возникать группами - групповые.

Пароксизмальная тахикардия - это приступ частых (более 150 ударов в минуту) и ритмичных сокращений сердца, обусловленный импульсацией, исходящей из гетеротопного центра. Соответственно различают суправентрикулярную и желудочковую тахикардию.
При суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии желудочковый комплекс сохранён, зубец Р (положительный или отрицательный) обычно сливается с зубцом Т или с желудочковым комплексом
Для желудочковой пароксизмальной тахикардии на ЭКГ характерно наличие уширенного и деформированного желудочкового комплекса. Зубец Т имеется противоположное направление с главным зубцом комплекса QRS. Импульсы из желудочков не доходят до предсердий, поэтому они сокращаются независимо от желудочков. Чаще зубцы Р накладываются на желудочковые комплексы, поэтому они не видны.

Мерцательная аритмия - характеризуется быстрым (до 600-800 в минуту) и некоординированным между собой сокращением отдельных мышечных волокон предсердий. При этом возникают малые волны сокращений предсердий.
Характерными признаками на ЭКГ являются - разные интервалы R-R и отсутствие зубца Р.
По своему течению МА делится на постоянную и пароксизмальную.
По частоте сердечных сокращений подразделяется на тахи- (больше 80) и бради-формы (меньше 60).

Трепетание предсердий - это синхронное сокращение всего предсердия. Возникает тогда, когда число импульсация не очень велика (250-300 в минуту). Для трепетания предсердий характерно наличие множества зубцов Р, следующих друг за другом на одинаковом расстоянии. Соотношение зубцов Р и комплексов QRS может быть 1:1, 2:1, 3:1 и т.д. Желудочковые комплексы могут быть как на одинаковом расстоянии друг от друга (правильная форма), так и на разном (неправильная форма).

Трепетание желудочков - аритмия, близкая к пароксизмальной желудочковой тахикардии. Это очень частые, аритмичные, неэффективные сокращения желудочков. На ЭКГ отсутствует диастолическая пауза, сливаются начальная и конечная части QRS.

Фибрилляция желудочков (мерцание) - сокращиние нескоординированное. Сокращаются разные участки желудочка с большой частотой (150-500 в минуту). На ЭКГ нет чётких желудочковых комплексов.

Физиологические экстрасистолы могут быть из желудочков. Предсердные экстраситолы являются предвестником мерцательной аритмии. Желудочковые экстрасистолы могут перейти в желудочковую тахикардию.

Вставочные экстрасистолы (отсуствует компенсаторная пауза, комлекс вклинивается между двумя сокращениями) - требуют лечения.

Инфаркт миокарда.

Различают инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q.

Инфаркт миокарда с зубцом Q проходит четыре стадии в зависимости от изменений на ЭКГ:
1). Острейший период - отмечается подъём ST с обращённой вверх выпуклостью, сливающейся с увеличенным зубцом Т. Одновременно в реципрокных отведениях наблюдается депрессия ST.
2). Острые период. Появляется зубец Q. ST остаётся поднятым. Амплитуда зубца R снижается или он исчезает полностью (формируется зубец QS).
3). Подострый период. Харарктеризуется возвращением ST на изолинию. Отрицательный зубец Т.
4). Хронический период. Рубец на ЭКГ отражается патологическим зубцом Q. Могут остаться отрицательные Т.

Застывшая ЭКГ (ST не возвращается на изолинию в сроки) может свидетельствовать об аневризме.

Изменение сегмента ST и зубца Т может быть не только при ИМ, но и при многих других заболеваниях.

1). Стенокардия. Изменения на ЭКГ при стенокардии более динамичны - исчезают в течение 1-3 суток. Для д/диагностики с ИМ используются клинические (температура) и лабораторные (ферменты, СОЭ, лейкоциты) данные.

2). Климактерическая кардиомиопатия. Зубец Т пологий. Характерна положительная проба с обзиданом.

3). Гипокалиемия. Может быть отрицательные Т и депрессия сегмента ST.

4). Передозировка сердечными гликозидами. Сегмента ST вместе с отрицательным зубцом Т напоминает дугу с выпуклость книзу.

5). Миокардиты. Во всех грудных отведениях регистрируется отрицательный зубец Т, чаще равнобедренный. Однако изменения при миокардите диффузные, стойкие, часто сочетаются с блокадами сердца. Для д/д используется клиника и лабораторные данные.

6). Систолическая перегрузка левого желудочка (АГ) - отрицательный или двухфазный зубец Т в левых грудных отведениях.

7). ТЭЛА (острое легочное сердце) - в III, aVF отведениях появлеются зубец Q, приподнятый сегмент SТ. В первом стандартном отведении появлется зубец S. Картина напоминает инфаркт задней стенки, но во втором отведении при ТЭЛА нет Q и имеется в первом отведении зубец S.

8). Острые перикардит. В V3, V4 подъём SТ и отрицательный Т. SТ чаще выпуклый кверху в отличие от инфаркта миокарда. При перикардите нет признаков дискордантности.

9). Заболевания органов брюшной полости (чаще при холецистите, панкреатите) - появляется отрицательный зубец Т. Для д/д учитывается клиника, лабораторные данные.

Трансмуральный ИМ (некроз всей толщи стенки миокарда) - когда исчезает R.

Задняя стенка - III, aVF.

Синдром ранней реполяризации желудочков - SТ почти отсутствует.

ЭКГ при электролитных нарушениях

Гипокалиемия - уплощение зубца Т при появление зубца U. При дальнейшем росте гипокалиемии Т становится отрицательным и сливается с зубцом U.

Гиперкалиемия - высокий зубец Т, уплощение зубца Р, при дальнейшем росте гиперкалиемии Т становится отрицательным, появляются признаки АВ-блокады.

Гипокальциемия - удлиняется ST-сегмент.

Гиперкальцимия - укорочение ST-сегмента.