Хронический гепатит

Хронический гепатит - это группа заболеваний различной этиологии, характеризующихся некрозом гепатоцитов и воспаления в печени различной степени выраженности и протекающих по меньшей мере в течение 6 мес.

Классификация (Лос-Анджелес, 1994) - учитывает три признака - этиологию, активность процесса и морфологию.

1). По этиологии:
1. Хронический вирусный гепатит В.
2. Хронический вирусный гепатит С.
3. Хронический вирусный гепатит D.
4. Аутоиммунный гепатит.
5. Хронический вирусный гепатит неуточнённой этиологии.
6. Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный (при котором невозможно точно установить этиологический фактор).
7. Хронический лекарственный гепатит.
8. Первичный билиарный цирроз.
9. Первичный склерозирующий холангит.
10. Поражение печени при болезни Уилсона-Коновалова.
11. Поражение печени при недостаточности а1-антитрипсина.

2). По активности (по клинико-лабораторным данным, по уровню АЛТ).
Для определения степени активности используются гистологический индекс активности Кнодела.
Компоненты индекса:
- перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них (0-10 баллов)
- внутридольковая дегенерация и фокальный некроз (0-4 балла)
- портальный некроз (0-4 балла)
- фиброз (0-4 балла).
Первые три компонента отражают степень активности, четвёртый компонент - стадию процесса.
Гистологический индекс активности считается путём суммирования первых трёх компонентов.
Различают четыре степени активности:
1. Минимальная степень активности - 1-3 балла.
2. Низкая - 4-8 баллов.
3. Умеренная - 9-12 баллов.
4. Выраженная - 13-18 баллов.

Определение степени активности по уровню АЛТ:
1. Низкая активность - увеличение АЛТ менее 3 норм.
2. Умеренная - от 3 до 10 норм.
3. Выраженная - больше 10 норм.

Раньше по морфологии выделяли два вида хронического гепатита:
1. Хронический персистирующий гепатит - когда инфильтрация была только в портальных зонах.
2. Хронический активный (агрессивный) гепатит - когда инфильтрация заходила на дольки.
Потом эти термины были заменены степенью активности.
Это же классификация используется и в МКБ-10. Минимальная активность - соответсвует персистирующему гепатиту, умеренная и высокая активность - активному.

3). По стадии. Стадия определяется распространённостью фиброза:
0 - нет фиброза
1 - слабовыраженный фиброз (перипортальный фиброз)
2 - умеренный фиброз (порто-портальный септы)
3 - тяжёлый фиброз (порто-центральные септы)
4 - цирроз печени.

Для гепатита В ещё определяется стадия процесса:
- фаза репликации (HBeAg-позитивный, активный процесс)
- фаза интеграции (HBeAg-негативный, период минимальной активности).

Патоморфология.
При гистологическом исследовании биоптата выявляют преимущественно ступенчатые (захватывают относительно малую зону, прилегающую к портальному тракту) и реже мостовидные некрозы (от одного портального тракта до центральной вены или другого портального тракта, т.е. перекидываются через всю дольку) и лимфоцитарную инфильтрацию.

Клиника.

Хронический гепатит В.

Чаще имеет малосимптомное течение:
- тупая боль в правом подреберье
- астеновегетативный синдром
- желтушный синдром ограничивается иктеричностью склер
- диспептический синдром
- синдром печёночной недостаточности - кровоточивость, асцит, энцефалопатия
- синдром холестаза - кожный зуд, повышение прямого билирубина, ЩФ и гамма-глутамилтранспептидазы
- малые печёночные признаки - сосудистые звёздочки, ладонная эритема, гинекомастия.

Хронический гепатит С.

В клинической картине наиболее характерен астеновегетативный синдром.
Для заболевания характерны длительные периоды клинико-лабораторных ремиссий.
У половины пациентов хронический гепатит С протекает с внепечёночными проявлениями (синдром Шегрена, аутоиммуный тиреоидит, артралгии и миалгии) и иммунными нарушениями (обнаружение антинуклеарного, ревматоидного фактора, АТ к гладкой мускулатуре, криоглобулинемии).

Хронический гепатит D.

У большинства больных характеризуется прогрессирующим течением.
Особенность этого гепатита - высокая частота формирования цирроза печени (у 60-90% больных).
При переходе в цирроз активность аминотрансфераз снижается, а содержание гамма-глобулинов, ИГ и билирубина возрастает, нарастает гипоальбуминемия.

Аутоиммунный гепатит.

Аутоиммунный гепатит протекает с поражением многих органов и систем - кожи, внутренних органов и серозных оболочек (миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, поражение ЩЖ, синдром Кушинга, сахарный дивбет, генерализованная лимфаденопатия). Самое частое и постоянное внепечёночное проявление заболевания - артралгии. Частым поражением кожи является рецидивирующая пурпура.
В крови наблюдается гиперпротеинемия за счёт гипергаммаглобулинемии.

Диагностика.

При постановке диагноза учитывают этиологию, активность процесса и стадию.

Гипергаммаглобулинемия и 5-10-кратное повышение активности АЛТ свидетельствует о высокой активности гепатита.
Для постановки диагноза вирусного гепатита явлется выявление вирусных маркёров.
При аутоиммунном гепатите важным считается выявление антинуклеарных, антимитохондриальных АТ к гладким мышцам и специфическому ЛП печени, наличие в крови ЦИК, гипергаммаглобулинемия.

Для постановки диагноза гепатита В - необходим двухкратный положительный ответ австралийского антигена.

Д/диагностика.

Д/диагностика проводится с острыми гепатитами, с другими формами гепатита, с первичным билиарным циррозом, болезнью Уилсона-Коновалова, первичным склерозирующим холангитом.

Для острого гепатита - поверхность печени гладкая, край закруглён, при хроническом - печень шероховатая, край острый. Но основной критерий - это время. Через пол года снова делают анализы и решают этот вопрос.

При болезни Уилсона-Коновалова - исследуют церулоплазмин в крови и ищут кольцо Кайзера-Фишера при исследовании роговицы щелевой лампой.

Первичный билиарный цирроз - д/диагностика проводится морфологически.

Первичный склерозирующий холангит - необходимо проведение ретроградной панкреатохолеграфии.

Алкогольная болезнь печени - сложно поставить такой диагноз. Предполагает диагноз анамнез и другие проявления алкоголизма.

Д/диагностика хронического гепатита и цирроза - это наличие или отсуствие портальной гипертензии.

Лекарственный гепатит - функция печени должна восстановиться через 8 недель после отмены препарата. Если этого не произошло, то это не лекарственный гепатит.

Лечение.

Хронические вирусные гепатиты.

Основу лечения составляет этиотропная противовирусная терапия - а-интерферон.
Вируса он не элиминирует, но преращает репликацию.
Интерферонотерапия снижает риск возникновения цирроза печени и печёночно-клеточной карциномы.
Обычно лечение проводят при обострении процесс длительностью 4-6 месяцев (гепатит В), 6-12 мес (гепатит С) и 12-18 мес (гепатит D).

Показания к назначению интерферона:
- умеренная и высокая степень активности гепатита
- серологические критерии - наличие АТ к вирусу
- морфологические критерии - наличие мостовидных некрозов.
Должны быть все три критерия чтобы назначить интерферон.

Ламивудин - даёт меньше побочных эффектов, чем интерферон.

При лечении гепатита С обычно сочетают интерферон с рибавирином.

Аутоиммуный гепатит.

Основу лечение составляет иммуносупрессивная терапия. Применяют преднизолон. Длительность лечения составляет от 6 мес до 2 лет. Обычно дают гормоны до достижение клинико-лабораторной ремиссии, а потом 1-2 месяц ещё принимают поддерживающие дозы.
Недостаточная эффективность ГКС или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению азатиоприна.
Азатиоприн - таблетки по 50 мг. Суточная доза - 3-5 мг/кг (примерно 3 таблетки в день). Длительность лечения - не более 3 мес.

Показания к проведению иммуносупрессивной терапии:
- тяжёлые клинические проявления заболевания
- длительное повышение активности аминотрасфераз более чем в 5 раз, гипергаммаглобулинемия
- наличие сутпенчатых, мостовидных и мультилобулярных некрозов.

Для лечения болезни Уилсона-Коновалова используют пеницилламин пожизненно.

Лечение гепатита при гемохроматозе - десферал (дефероксамин) - в/м 0,5-1 г в день (1 мл).

Патогенетическое лечение.

Гепатопротекторы.

Карсил (силибинин) - 1 таблетка 3 раза в день.

Эссенциале. Эссенциале - 150 мг, эссенциале форте - 300 мг. Буква Н - означает "без витаминов". Суточная доза - 900 мг. Длительность терапии - 3 мес.
Эссенциале в/в - 5 мл содержит 300 мг. Можно вводить на растворе глюкозы или аутокрови.

Гепатил - содержит орнитин.Выпускается в таблетках (150 мг) и ампулах (5 мл - 500 мг).

Гептрал - выпускается в ампулах (2 мл - 400 мг) и в таблетках (400 мг). Не рекомендуется применять перед сном из-за тонизирующего эффекта. Утром дают 2 таблетки и в обед - 2 таблетки.
Ампулы можно вводить как в/м, так и в/в. Но это разные ампулы.

Препараты, устраняющие холестаз.

Холестирамин - ионнообменные смолы. Абсорбирует желчные кислоты и выводит их через ЖКТ. Выпускается в порошке. Принимается по 1 ложке.
Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) - капсулы по 250 мг. Принимается вечером, запивая 250 мл жидкостью.
Хенодезоксихолевая кислота - больше побочных эффектов.
Продолжительность приёма этих препаратов - пожизненно. Пока больной их принимает, у него уменьшается зуд.

Симптоматическая терапия.

Для лечения и профилактики энцефалопатии применяют лактулозу. Суточная доза - 30-60 мл (до появления мягкой консистенции стула). Профилактические дозы - 30 мл.
Гипоальбуминемия - альбумин, СЗП.
Отёчно-асцитический синдром - диуретики.
Профилактика кровотечения из расширенных вен пищевода - б-блокаторы и нитраты.
Геморрагический синдром - викасол.