Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит - ревматическое заболевание, характеризующееся поражением суставов и внутренних органов.
Болеют 1% популяции. Женщины болеют в 2,5 раза чаще.
Заболевание может дебютировать в любом возрасте, однако чаще всего начинается в 40-70 лет. С возрастом повышается заболеваемость.

Этиология.

К ревматоидному артриту имеется генетическая предрасположенность. Родственники больных болеют в 16 раз чаще. Конкордантность у монозиготных близнецов в 4 раза выше, чем у дизиготных.
У носителей HLA-DR4 чаще наблюдают тяжёлое течение заболевания и серопозитивность по ревматоидному фактору.

О роли гормонов свидетельсвует тот факт, что ревматоидным артритом до 50 лет чаще страдают женщины (в 2-3 раза), а после 50 лет эти изменения нивелируются.
Приём пероральных контрацептивов и беременность снижают риск развития ревматоидного артрита.
Крмление грудью наоборот этот риск увеличивают.

Патогенез.

Основу патологического процесса составляет генерализованное аутоиммунное воспаление.
При ревматоидном артрите преобладает Th-1 тип иммунного ответа - при этом происходит гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а).

Патоморфология.

Суставы - в хряще наблюдаются трещины, эрозии. В перихондральной части происходит формирование паннуса.
В первые недели заболевания происходит отёк тканей и отложение фибрина, что клинически проявляется как отёк и боль в области сустава.
Через короткий промежуток времени синовильная оболочка становится гиперплазированной и в ней скапливаются синовициты типа А (макрофаг-подобные) и типа В (фибробласт-подобные).
В перихондральной платинке также происходит изменение клеточного состава - там появляются Т-клетки, В-клетки, макрофаги.

Сосуды - васкулиты и ангиоматоз.
Ревматоидный узелок - очаг фибриноидного некроза.
Мышцы - очаговый или диффузный миозит.
Сердце - дистрофия, васкулит.
Серозные оболочки - перикардит, плеврит.
Лёгкие - хроническая интерстициальная пневмония, пневмосклероз. При синдроме Каплана - ревматоидные узелки в лёгких.
Почки - мембранозный или мезангинальный гломерулонефрит, нефыроангиосклероз, амилоидоз. При амилоидозе почки плотные. При ХПН - почки на вскрытие маленькие.
ЖКТ - гастроэтероколит, амилоидоз.

Поскольку больные с РА умирают от тех же болезней, что и обычные люди (только повышен риск), то РА обычно не фигурирует в рамках причин смерти.

Классификация.

I. По форме:
Ревматоидный артрит - полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
Ревматоидный артрит с системными проявлениями.
Особые синдромы - синдром Фелти, болезнь Стилла у взрослых.

II. Ревматоидный фактор:
Серопозитивный.
Серонегативный.

III. Течение:
Быстропрогрессирующее.
Умереннопрогрессирующее.
Медленнопрогрессирующее.

IV. Активность:
1 - низкая
2 - умеренная
3 - высокая
Ремиссия.

V. Рентгенологическая стадия:
1 - околосуставной остеопороз.
2 - то же + сужение суставных щелей
3 - то же + множественные эрозии
4 - то же + анкилоз

VI. Функциональная способность:
0 - созранена
1 - профессиональная способность сохранена
2 - профессиональная способность утрачена
3 - способность к самообслуживанию утрачена.

Клиническая картина.

1). Общие проявления заболевания. Характерна утренняя скованность, повышение температуры, боли в суставах, лимфаденопатия. Всё это может предшестовать поражению суставов.

2). Поражение суставов.
Чаще поражаются мелкие периферические суставы - межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, плюснефаланговые, голеностопные. Но не исключено поражение крупных суставов.
Иногда может быть подвывих в атлантозатылочном сочленении, что приводит к компрессии спинного мозга и позвоночной артерии.
Поражение перстневидно-черпаловидного хряща обуславливает огрубение голоса, одышку, дисфагию, рецидивирующий бронхит.

3). Рематоидные узелки. Появляются у 20-50% больных. Локализуются над мелкими суставами кистей, над ахилловым сухожилием.

4). Поражение лёгких. Выявляются у 50% больных.

5). Поражение сердца. Чаще наблюдается перикардит. У больных повышен риск развития атеросклероза сосудов.

6). Поражение глаз - сухой кератоконъюнктивит.

7). Поражение нервной системы. Включает компрессионную невропатию, симметричную сенсорно-моторную невропатию.

8). Поражение мышц.

9). Поражение почек. Редко клинически значимо.

10). Ревматоидный васкулит. Наблюдается у 1% больных. Классические клинические признаки ревматоидного васкулита - периферическая гангрена и компрессионная невропатия.

Синдром Фелти - характеризуется появлением нейтропении. У таких больных повышен риск развития инфекционных осложнений и неходжкенской лимфомы.

Синдром Шегрена - аутоиммунная экзокринопатия. Основные проявления - ксерофтальмия и ксеростомия.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

ОАК - гипохромная анемия, повышение СОЭ и СРБ.
По уровню СОЭ и СРБ оценивается активность процесса, прогноз и эффективность лечения.

Иммунологическое обследование - определение ревматоидного фактора класса IgM, который выявляется у 70-90% больных.

Рентгенологическое обследование суставов - выявляют стадию поражения.

Костная денситометрия - применяется для ранней диагностики остеопороза.

Тест Шимера - используют для диагностики сухого кератоконъюнктивита.

Сиалография - для диагностики синдрома Шегрена.

Диагностика.

Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА, 1987):
1). Утренняя скованность по крайней мере в течение 1 ч.
2). Поражение трёх и более суставов.
3). Поражение суставов кистей.
4). Симметричное поражение.
5). Ревматоидные узелки.
6). Ревматоидный фактор в сыворотке.
7). Рентгенологические изменения, типичные для ревматоидного артрита.
Для постановки диагноза РА необходимо наличие по крайней мере четырёх из семи критериев.
Признаки 1-4 должны сохраняться на протяжении 6 недель.

Лечение.

1). Избегать избыточной нагрузки на поражённые суставы.

2). НПВС.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 - нимесулид (найс), мелоксикам (мовалис).
Специфические ингибиторы ЦОГ-2 - целекоксиб (целебрекс).
Из неселктивных в начале заболевания следует применять препараты с коротким периодом полувыведения - ибупрофен, диклофенак.
Ибупрофен - 1200-3200 мг/сут на 3-4 приёма в сутки.
Диклофенак - 75-150 мг/сут на 2-3 приёма в сутки.
Нимесулид - по 50 мг 2 раза в день.
Мелоксикам - 7,5-15 мг 1 раз в день.
Целекоксиб - 100-400 мг на 1 или 2 приёма в день.
Селективные НПВС повышают риск развития тромбоэмболических осложнений по сравнению со стандратными НПВС.
Основная проблема монотерапии НПВС - это развитие побочных эффектов и не останавливают прогрессирование процесса.

2). ГКС - используются низкие дозы (10 мг/сут) для бридж-терапии (покуда начнут действовать базистные противоревматические средства).
При высокой активности процесса используют пульс-терапию.
Для лечения синовита мелких суставов применяют местное лечение ГКС.

3). Базисная (патогенетическая) терапия. Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и ГКС (а слудовательно и снижает риск развития побочных эффектов), улучшению качества жизни, снижению инвалидности, улучшению отдалённого прогноза, увеличению продожительности жизни.

Показанием для незамедлительного (в течение 3–х месяцев) назначения «базисных» препаратов является достоверный РА, при котором, несмотря на применение НПВС в адекватных дозах, сохраняются боли в суставах, утренняя скованность (или общее недомогание), активный синовит, стойкое увеличение СОЭ или СРБ, и/или признаки эрозивного поражения суставов.

У больных с низкой активностью назначают наиболее безопасные препараты - гидроксихолин (плаквенил) и сульфасалазин.
У больных с высокой активностью препаратом выбора является метотрексат.

Метотрексат - 7,5-15 мг/нед.
Гидроксихлорохин - 400 мг/сут внутрь в два приёма.
Сульфасалазин 0,5 г/сут в 2 приёма после еды.
Соли золота.
Азатиоприн.
Пеницилламин.
Циклофосфамид.
Циклоспорин.

2 поколение - инфликсимаб (ремикейд), этанерцепт, лефлюномид, анакинра.

Инфликсимаб - моноклональные антитела к ФНО-а. Стоимость годового лечения - 9000 долларов.
Этанерцепт - рекомбинантная форма р75 рецептора к ФНО (связывает как альфа, так и бета-ФНО). Стоимость годового лечения составляет 12000 долларов.

Лефлюномид - ингибитор дигидрооротат дегидрогеназы, фермента, необходимого для синтеза пиримидиновых оснований. Период полувыведение его составляет 14 дней.
У 52% и 55% пациентов, получавших лефлюномид, активность по шкале АРА снизилась на 20% на 24 и 52 неделях соответственно, и у 8% и 14% - у получавших плацебо. По эффективности сравним с сульфасалазином и метотрексатом, но начинат раньше действовать.
Основной побочный эффект лефлюмонида - диарея (33%), повышение аминотрансфераз (15%), алопеция (10%), аллергические реакции (24%).
Стоимость годового лечения лефлюмонидом составляет 3000 долларов.

Наиболее часто применяемые комбинации:
- циклоспорин и метотрексат
- метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин.