Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов и проявляющееся приступами удушья или, при отсутствии таковых, дыхательным дискомфортом (приступообразным кашлем, одышкой, хрипами).

Распространённость - от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой.

Классификация:

I. По этиологии:

1. Аллергическая (атопическая, экзогенная).
2. Неаллергическая (эндогенная).

По МКБ-10 также выделяют смешанную и неуточнённые формы.

II. По степени тяжести (в основу положено количество приступов и показатели внешнего дыхания):

Степень 1 - лёгкая эпизодическая (интермиттирующая) астма. Симптомы отмечают реже 1 раза в неделю. Ночные приступы не чаще 2 раз в месяц. В межприступный период симптомы отсутствуют, функция лёгких нормальная. Суточные колебания ПСВ менее 20%.

Степень 2 - лёгкая персистирующая астма. Симптомы возникают чаще 1 раз в неделю, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц. ПСВ и ОФВ1 вне приступа более 80% от должных величин. Суточные колебания ПСВ 20-30% свидетельствуют о нарастающей реактивности бронхов.

Степень 3 - персистирующая астма средней степени тяжести. Симптомы возникают ежедневно. Ночные приступы возникают чаще 1 раза в неделю. ПСВ и ОФВ1 составляют 60-80% от должных величин. Колебания ПСВ превышают 30%.

Степень 4 - тяжёлая персистирующая астма. Постоянные симптомы в течение дня. ПСВ и ОФВ1 ниже 60% от должных величин. Суточные колебания ПСВ превышают 30%.

Если пациент получает необходимую терапию - то учитывают её объём.

Формы бронхиальной обструкции:

• острая - вследствие спазма бронхиол
• подострая - вследствие отёка слизистой оболочки дыхательных путей
• склеротическая - вследствие склероза стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания
• обтурационная - вследствие образования слизистых пробок.

Этиология.

Наследственность. Повышенная продукция IgE.

Контакт с аллергенами - продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли, пыльца растений, перхоть, птичий пух, пищевые и лекарственные аллергены.

Триггеры (провокаторы) - инфекция дыхательных путей, холодный воздух, физическое напряжение, психиологические, экологические и профессиональные факторы, резкие запахи, курение.

Астма физического усилия - из-за того, что физическая нагрузка може способствовать дегрануляции тучных клеток.

Патогенез.

Под действием различных причин происходит изменение реактивности бронхов.

Потом при воздействии различных триггеров воспалённые гиперреактивные бронхи отвечают спазмом гладкой мускулатуры дыхательных путей, отёком, гиперсекрецией слизи, клеточной инфильтрацией дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома.

Вследствие этого различают раннюю астматическую реакцию (которая обусловлена выбросом гистамина, лейкотриенов, ПГ и характеризуется спазмом гладкой мускулатуры дыхательных путей, их отёком и гиперпродукцией слизи) и позднюю астматическую реакцию (которые обысловлены инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами). Б2-адреномиметики блокируют только раннюю реакцию, ингаляционные препараты глюкокортикоидов - только позднюю. Кромоны (недокромил) дейтвуют на обе фазы астматического ответа.

Клиника.

Наиболее характерные симптомы - эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке. Важный диагностический показатель заболевания - купирование симптомов спонтанно или ЛС (бронходилататорами, глюкокортикоидами).

Объективное обследование. Вне приступа нет характерных признаков болезни. При обострении характерны экспираторная одышка, участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры, сухие свистящие хрипы усиливающие на выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При лёгком течении заболевания пациент сохраняет нормальную активность и спит в обычном положении.

Перкуссия лёгких - при развитии эмфиземы лёгких отмечают коробочный перкуторный звук.

Аускультация лёгких - наиболее часто выслушиваются сухие хрипы, однако они могут отсутствовать даже при обострении.

Лабораторные данные.

Кровь - эозинофилия. В период обострения может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Эозинофилы повышаются не более 20%, если больше - следует задуматься о глистной инвазии, эозинофильном лейкозе, узелковом периартериите, синдроме Вегенера, эндокардите Лёффлера (рестриктивная кардиомиопатия).

Мокрота - большое количество эозинофилом, эпителия, спирали Куршмана (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов).

Пикфлуометрия. Проводится ежедневно 2 раза в день.

Исследование ФВД. Важным диагностическим критерием служит увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции Б-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, беротек). Также проводится оценка гиперреактивности бронхов - провокационные пробы с ингаляцией гистамина, метахолина.

На основании измерения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют степень бронхиальной астмы.

Рентгенологическое исследование - характерных рентгенологических признаков при бронхиальной астме нет, но это исследование исключает другую патологию.

• Спонтанный пневмоторакс и пневмомедиастинум.
• Пневмония.
• Синуситы (рентген носовых пазух).

Бронхоскопия. Помогает исключить другие заболевания.

ЭКГ - при тяжёлом течении выявляют перегрузку и гипертрофия правых отделов сердца (легочное сердце при БА наступает реже, чем например при хроническом обструктивном бронхите).

Оценка аллергологического статуса - приведение скарификационных, внутрикожных и уколочных провокационных тестов с вероятными аллергенами.

Определение общих и специфических IgE.

Определение NO - позволяет отличить бронхиальную астму от хронического бронхита.

Реакция дегрануляции тучных клеток.

Реакция торможения миграции лимфоцитов.

Варианты бронхиальной астмы:

• инфекционно-зависимый
• дисгормональный
• дизовариальный
• ваготонический
• нервно-психический
• вариант с выраженный адренергическим дисбалансом
• кашлевой вариант
• аутоиммунная бронхиальная астма
• аспириновая бронхиальная астма.

Д/диагностика.

1). Диф. диагностика атопической и неаллергической астмы. Аллергическая астма начинается в молодом возрасте (до 18 лет), неаллергическая - старше. Аллергическая астма имеет сезонные колебания, при аллергологическом анамнезе - положительная провокационные пробы, отягощённый семейный анамнез, другие проявления атопии. Аллергическая астма протекает легче неаллергической.

2). Д/диагностика с хроническим бронхитом. При хроническом бронхите в анамнезе характерно курение. Возраст - чаще старше 40 лет. Течение хронического бронхита прогрессирующее. ОФВ1 при хроническом бронхите обязательно снижено, в то время как при БА - может быть в норме. Для бронхиальной астмы характерна гиперреактивность бронхов (положительная проба с гистамином, метахолином), эозинофилия крови и мокроты.

3). Кашель можеть быть при приёме ингибиторов АПФ.

4). Бронхоспазм может быть вызван желудочно-пищеводным рефлюксом.

5). Дисфункция голосовых связок (псевдоастма) - консультация лор-врача.

6). При наличии инфильтратов в лёгких - инфекции, аллергический бронхолегочной аспергиллёз, аллергический гранулёматоз в сочетании с ангиитиом (синдром Черджа-Стросса).

Лечение.

Тактика лечения - обучение пациента, избегать воздействие триггеров, фармакотерапия.

Базисная терапия (противовоспалительная противоастматическая терапия) - глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Глюкокортикостероиды - применяют как ингаляционно, так и системного действия. Ингаляционные ГКС - беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолон.

Стабилизаторы мембран тучных клеток - кромоглициевая кислота, недокромил, в комбинации и б-адреномиметиками - интал-плюс, дитэк.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов - зафирлукаст, монтелукаст.

Бронхорасширяющие препараты (дают симптоматический эффект, частота их использования свидетельствует о эффективности базисной терапии) - б-адреномиметики, м-холиноблокаторы, метилксантины.

Б-адреномиметики короткого действия - сальбутамол, фенотерол, тербуталин. Длительного действия - формотерол, салметерол, сальтос.

М-холиноблокатор - ипратропиум бромид.

Комбинированные препараты - беродуал, комбивент, дуовент.

Теофиллины короткого действия - теофиллин, аминофиллин, длительного действия - теопэк, ретафил, теостат, теотард. Лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови, так как могут вызвать серьёзные побочные эффекты. Терапевтическая концентрация составляет 5-15 мкг/мл.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы:

Степень 1 - профилактический приём препаратов (ингаляционных б-адреномиметиков, недокромила) перед физической нагрузкой.

Ступень 2 - назначают ежедневно препарат базисной терапии (беклометазон 200-500 мкг/сутки или недокромил), а ингаляционные б-адреномиметики короткого действия продолжают применять по необходимости.

Ступень 3 - ежедневный приём препарата базисной терапии (беклометазон в дозе 800-2000 мкг/сутки). Купируют приступ б-адреномиметиками короткого действия. При тяжёлых обострениях можно назначить ГКС перорально.

Ступень 4 - ингаляционные ГКС в дозе 800-2000 мкг/сутки в пересчёте на беклометазон дипропионат. Ингаляционные б-адреномиметики короткого действия применяют не чаще 3-4 раз в сутки.

Если в течение 3 месяцев нет приступов, то уменьшают объём лечения на одну ступень. При неэффективности лечения (надо проверить правильно ли больной их употребляет и прекращён ли контакт с аллергеном) перейти на ступень вверх.

Астматический статус.

Астматический статус - это необычный по тяжести для данного больного астматический приступ, который не купируется привычной дозой бронходилататора. Одной из причин может быть передозировка б-адреномиметиками и блокада б=адренорецепторов. Характерны резковыраженная экспираторная одышка. Больные принимают вынужденное положение с упором на руки и наклоном тела вперёд. При аускультации выслушивают сухик свистящие хрипы или в тяжёлых случаях - "немое лёгкое". Лечение - ингаляции б-адреномиметиков в комбинации с м-холиноблокаторов (при отсутствии в анамнезе передозировки), глюкокортикоиды в/в или внутрь.

Бронхиальная астма и хирургические вмешательства.

При стабильном течении рекомендовано за 2 дня до операции дать 40 мг преднизолона и в день операцию столько же утром. У лиц, принимавшие пероральной ГКС 6 мес и более, высок риск надпочечниково-гипофизарной недостаточности в ответ на операционный стресс, поэтому им показано введение 100 мг гидрокортизона в/в перед, во время и после операции.