Аортальный стеноз

Этиология - врождённый одностворчатый или двустворчатый клапан, ревматизм (обычно в сочетании с митральным клапаном), изолированный кальциноз митрального клапана, инфекционный эндокардит, СКВ, атеросклероз.

Гемодинамика - увеличение постнагрузки на ЛЖ, гипертрофия ЛЖ по концентрическому типу (сходящаяся гипертрофия, с уменьшением объёма ЛЖ), диастолическая дисфункция ЛЖ. Это приводит к увеличению конечного диастолического давления в ЛЖ, увеличению давления в ЛП, застою крови в малом кругу кровообращения - возникает клиника диастолической сердечной недостаточности (ортопноэ, сердечная астма, отёк лёгких).
Возникает относительная коронарная недостаточность (из-за гипертрофированного миокарда) и абсолютная коронарная недостаточность (из-за уменьшения давления у основания аорты, сдавления коронарных артерий гипертрофированной мышцей).

Масса сердца может достигать 1200 г (при норме - 250-300 г).

Степени тяжести:

• лёгкий (1,2-2 см2) - 10% в ближайшие 10 лет потребуется протезирование
• умеренный (0,75 - 1,2 см2) - 25% в ближайшие 10 лет потребуется протезирование
• тяжёлый (меньше 0,75 см2) - протезирование потребуется всем в ближайшие 2 года.

Клиника.
Длительно протекает бессимптомно из-за больших компенсаторных возможностей левого желудочка.
Одышка (из-за снижения кровоснабжения мозга и из-за легочной гипертензии), утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки, боли по типу стенокардитических (если появились боли - то без лечения продолжительность жизни составляет не более 5 лет), обмороки (не более 3 лет), головные боли, сердцебиение, сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения (отёки на ногах, асцит, тяжесть в правом подреберье).

Боли в области сердца возникают из-за гипертрофии сердца и снижению перфузионного давления в коронарных артериях.

Осмотр - аортальная бледность, связанная с низким сердечным выбросом и компенсаторным спазмом мелких артерий и артериол.

Пальпация - разлитой и усиленный верхушечный толчок, систолическое дрожание во II межреберье справа. Пульс на лучевых артериях малый, низкий, редкий (parvus, tardus, rarus).

Перкуссия - аортальная конфигурация (сабо).

Аускультация - ослабление I и II тона. Иногда можно выявить парадоксальное расщепление II тона: аортальный компонент II тона из-за удлинения систолы ЛЖ возникает позже легочного компонента II тона.
Выслушивается грубый систолический шум с максимальной интенсивностью во II межреберье справа и иррадиацией на сонные артерии (лучше выслушивается в горизонтальном положении и при повороте на правый бок). Шум может выслушиваться на расстоянии (дистанционный шум).
При сердечной недостаточности и уменьшения ударного объёма интенсивность шума может уменьшаться. Нередко выслушивается диастолический шум сопутствующей недостаточности аортального клапана.

Рентгенологические признаки - размеры сердца не изменены, что можно объяснить концентрическим типом гипертрофии ЛЖ.

ЭХГ - в постоянном допплеровском режиме определяют градиент давления между левым желудочком и аортой и площадь аортального отверстия.

У 50% больных после 50 лет имеется также атеросклероз венечных артерий и ИБС. Её необходимо выявить, так как при операции требуют коррекции оба заболевания. Это делают с помощью ангиографии.

Прямые признаки:

• грубый систолический шум на аорте, проводящийся на сонную артерию
• систолическое дрожание во II межреберье справа
• ослабление II тона на аорте
• на ЭХГ - сморщенные створки

Косвенные признаки:

• левожелудочковые
• симптомы снижение СВ

Д/диагностика - с субаортальным стенозом (кардиомиопатия).

Осложнения - инфекционный эндокардит, аритмии сердца, эмболии, желудочнокишечные кровотечения (при кальцинозе митрального клапана у пожилых людей), сердечная астма и отёк лёгких, ХСН, внезапная смерть от аритмии сердца.

Лечение - СГ, диуретики, антиаритмические. Вазодилататоры (нитраты, ингибиторы АПФ) противопоказаны. Нельзя применять препараты, снижающие СВ (Б-АБ, верапамил). Оптимальное лечение - протезирование митрального клапана (биологические - не требуют антикоагулянтов, но только на 8 лет, механические - на 15 лет).

Показания к хирургическому лечению:

• выраженная симптоматика
• бессимптомное течение при площади аортального отверстия менее 0,75 см2
• средний градиент давления между ЛЖ и аортой 50 мм рт.ст.
• площадь аортального отверстия менее 0,5 см2 на 1 м2 поверхности тела.