Лайм-боррелиоз

Возбудителем заболевания является Borrelia burgdorferi sensu lato, которая имеет три подвида - sensu stricta, B. garinii и B. afzelii. Как и трепонема этот возбудитель может вызывать хронизацию процесса. Предполагается, что в основе хронического течения болезни лежат аутоиммунные процессы.
В пратике для лайм-боррелиоза характерна гипердиагностика, т.к. антитела к возбудителю находятся в крови многих здоровых людей, и наличие антител в крови ошибочно считается заболеванием.

Микробиология.
Borrelia burgdorferi - граммнегативная спиралевидная бактерия. Передаётся посредством клеща Ixodes ricinus. В Германии 5-35% клещей имеют вирус в зависимости от земли. Из-за полиморфизма клинической картины больные могут обращаться к разным специалистам.
В отличие от Северной Америки в Европе имеется несколько подвидов Borrelia burgdorferi - Borrelia burgdorferi sensu stricta, B. garinii, B. afzelii, B. spielmanii. B. spielmanii вызывается только мигрирующую эритему (Erythema migrans). Хронический атрофический акродерматит (Acrodermatitis chronica atrophicans) вызывает только B. afzelii. Другие подвиды вызывают всю клиническую симптоматику. При нейроборрелиозе часто находят B. garinii.
Вероятность заражения после укуса клеща в первые 24 очень низкая, потом она резко возрастает. После контакта клеща с кровью боррелии мигрируеют из кишеника клеща в слюнные железы.
Для удаления клеща используются пинцеты. Другие методы (масло, выдавливание) не советуются, т.к. вызывают регургитацию крови и повышают риск заражения. Место укуса тщательно дезинфицируется.
В большинстве случаев профилактика антибиотика не требуется. Она проводится лишь в исключительных случаях - при множественный укусах и в эндемических зонах. По вопросу длительности профилактике нет точных данных. Длительность варьирует от одноразоваго приёма до 3 недель. Наличие возбудителя в клеще не является показанием к профилактике антибиотиками.
Профилактическими мерами являются ношение защищающей одежды, исследование тела на предмет клеща и своевременное удаление клеща.
После укуса клеща у 3-6% людей появляются антитела к возбудителю. Инфекция часто протекает латентно. Лишь у 0,3-1,4% людей развиваются симптомы заболевания. В одном исследование, в котором за 313 пациентами наблюдали в течение 12 месяцев, было показано, что боррелиоз дебютирует в 89% с мигрирующей эритемы, 3% - нейроборрелиоз 2 стадия, 2% - лимфоцитома, 1% - кардит, 5% - артрит и 1% хронический атрофический акродерматит. Хронического нейроборрелиза в стадию 3 не было. В большинстве случаев заболевание дебютировало в июне и августе, лишь 15% пришлось на промежуток с ноября по апрель.

Клиника.

При лайм-боррелиозе могут поражаться разные органы. Различают раннюю и позднюю стадию. Клиническая картина зависит от возраста пациента и подвида возбудителя.

Стадия 1 (несколько дней-недель после укуса) проявляется мигрирующей эритемой в месте укуса.
Стадия 2 (несколько недель до 6 мес) проявляется менингорадикулитом (болезнь Баннварта), менингитом, периферическим парезом лицевого нерва, энцефалитом, миелитом, церебральным артериитом, множественными эритемами, артритом, миалгиями, лимфоцитомой, миозитом, мио- или перикардитом, иритом.
Стадия 3 (более 6 месяцев) - проявляется энцефалитом, энцефаломиелитом, церебральным артериитом, полинейропатией, моно- или олигоартритом, хроническим атрофическим акродерматитом.

В течение болезни может отсутствовать какая-либо стадия, т.е. болезнь может дебютировать с менингита без предшествующей мигрирующей эритемы. Вторая стадия отличается от третьей длительностью заболевания.

Стадия 1 (ранняя, локализованная) - мигрирующая эритема, является самым частым проявлением боррелиоза. Встречается в 60% случаев. Появляется в средней через 1-2 недели после укуса. Эритема безболезненна. В некоторых случаях наблюдается зуд. Эритема проходит в средней через 4 недели. В 10-30% случаев эритема сопровождается изменением общего состояния, слабостью, субфебрильной температурой, болью в суставах.

Стадия 2 (генерализированная) - основным симптомом является менингорадикулит (болезнь Банварта), который занимает второе место по встречаемости у взрослых после мигрирующей эритемы. Проявлется лимфомоноцитарным менингитом, радикулитом и парезом черепно-мозговых нервов (чаще лицевого нерва). От вирусных воспалений ЦНС отличается относительно высоким содержанием белка в ликворе.
У детей в клинике доминирует парез лицевого нерва, сопровождающийся плеоцитозом в ликворе, и лимфоцитарный менингит без очаговой симптоматики.
Кардит встречается в 1% случаев и в Европе встречается намного реже, чем в Северной Америке. Развивается через 4 дня - 7 мес после укуса (медиана 21 день). Часто сопровождается мигрирующей эритемой и неврологической симптоматикой. Проявляется головокружением, сердцебиением, обмороком (из-за нарушения проведения импульса). Типичны АВ-блокады.
Из кожных проявлений во вторую стадию встречается лимфоцитома (Lymphadenosis cutis benigna Bafverstedt). Встречается в 2% случаев. У детей как правило локализуется на мочке уха, у взрослых - сосок груди, мошонка, нос, руки.

Стадия 3 (поздняя, персистирующая) - проявляется хроническим атрофическим акродерматитом и хроническим артритом. Локализуется на разгибательных поверхностях конечностей. Характеризуется пергаментной кожей и усилением венозного рисунка. Больные жалуются на боль, зуд, парестезии.
В 3-ю стадию развивается хронически-прогрессирующий менингоэнцефалит и мультифокальный церебральный васкулит.
Менингоэнцефалит, как было показано в одном исследовании с 18 пациентами, проявляется:
16 пациентов - спастический пара- и тетрапарез
11 - парез ЧМН
9 - нарушение функции мочевого пузыря
7 - нарушение чувствительности
6 - атаксия
4 - изменение поведения
2 - вялые параличи
2 - дизартрия.
Нейроборрелиоз протекает хронически в 5% случаев.
При редком васкулите происходит утолщение интимы и адвентиции с периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией.

Поражение суставов. Проявляется моно- или олигоартритом. Поражение носит асимметричный характер. Чаще поражаются коленный и локтевой суставы. Типично приступообразное течение. Болевой синдром умеренный. Часто имеется значительный выпот при незначительных воспалительных изменениях. Обострение длиться от нескольких дней до нескольких недель. У детей артрит имеет благоприятный прогноз и редко становится хроническим.

Диагностика.
Диагноз боррелиоза является клиническим диагнозом. От клинической картины зависит интерпретация серологических результатов. Чем типичнее клиника, тем меньшее значение имеют серологические исследования.
Обнаружить возбудителя удаётся только в специализированных лабораториях. Возможность ПЦР ограничена низким содержанием бактерий в получаемом материале.
Основным методом является серологический - определение АТ в крови. При мигриующей эритеме не всегда находят АТ (лишь у 50% больных). Однако это не имеет большого значения, т.к. при мигрирующей эритеме в любых случаях назначается антибиотик.
Первым как правило применяется ELISA тест, которым различает IgM и IgG. При положительных результатах применяют иммуноблоттинг. В сомнительных случаях проводят исследования в специализированных лабораториях.
При неврологических симтптомах боррелиоза серологические реакции позитивны в 90%.
Исследование ликвора. В ликворе находят плеоцитоз, повышение белка. Диагноз нейроборрелиоза устанавливается по плеоцитозу и индексу антител. Активность нефроборрелиза коррелирует со степенью плеоцитоза.

Лечение.
Прогноз при лайм-боррелиозе благоприятный. Большинство симптомов даже без лечения проходят самостоятельно. Антибиотикотерапия снижает длительность заболевания и предотвращает осложнения. Об эффективности леченяи судят по клинике. Уровень антител в крови не подходит для контроля эффективности лечения.

При антибиотикотерапии быстро исчезают боли при синдром Баннварта.
Во вторую стадию у 90% полностью проходят симптомы заболевания, у 5% остаётся лёгкий парез лицевого нерва. В третью стадию выздоравливание происходит медленно.

Инфекция не оставляет пожизненого иммунитета. Описаны случаи реинфекции.

Выбор антибиотика и способ введения зависит от стадии заболевания, клинический проявлений и возраста пациента. In vitro возбудитель чувствителен к цефотаксиму, цефтриаксону, макролидам, амоксициллину, тутрациклину.

Стадартной терапией в 1-ую стадию у взрослых является доксициклин (100 мг 2 раза в день) или амоксициллин (500 мг 3 раза в день) в течение 3 недель. Во время лечения доксициклином следует избегать солнечного излучения. У детей до 9 лет тетрациклины противопоказаны, т.к. могут привести к окрашиванию зубов в жёлтый свет.
Стадия 2 - пенициллин 18-24 млн ЕД/день, цефотаксим, цефтриксон - 14 дней.
Стадия 3 - цефтриаксон - 14-21 день.

Терапия свыше 28 дней не рекомендуется, т.к. это приводит к осложнениям, таким как псевдомембранозный колит, камням в желчном пузыре.

 

Источники:
1). Lyme-Borreliose – aktueller Kenntnisstand. Nau, Roland; Christen, Hans-Jorgen; Eiffert, Helmut. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5): 72-81.

Тесты:

1). Какое самое частое проявление боррелиоза?
а) хронический атрофический акродерматит
б) синдром Баннварта
в) мигрирующая эритема
г) лимфоцитома
д) нейроборрелиоз

2). Какое средство выбора при мигрирующей эритеме у детей?
а) амоксициклин
б) доксициклин
в) эритромицин
г) фосфомицин
д) рифампицин

3). Какое средство выбора при мигрирующей эритеме у взрослых?
а) амоксициклин
б) доксициклин
в) эритромицин
г) фосфомицин
д) рифампицин

4). Какое средство как правило применяется как при хроническом, так и при остром нейроборрелиозе?
а) амоксициклин
б) эритромицин
в) пеницилиллин
г) цефтриаксон
д) ванкомицин

5). Как ставится как правило диагноз боррелиоза?
а) путём выращивания возбудителя из жидкостей организма
б) путём обнаружения генома возбудителя в жидкостях организма
в) посредством анамнеза, клиники и с помощью серологических исследований
г) при помощи клиники и инструментальных методов исследования
д) через микроскопическое обнаружение в биоптате

6). Чем характеризуется симптом Баннварта (самое частое проявление нейроборрелиоза у взрослых)?
а) поражение ЧМН, радикулит, лимфомоноцитарный менингит
б) поражение ЧМН, боли в животе, гранулоцитарный ликвороплеоцитоз
в) недержание мочи, односторонние парезы, гранулоцитарный ликвороплеоцитоз
г) менингизм, головные боли, гранулоцитарный ликвороплеоцитоз
д) недержание мочи, запор, потеря веса

7). Что находят в ликворе при нейроборрелиозе?
а) гранулоцитарный плеоцитоз, повышение белка, обнаружение спиралевидных бактерий
б) гранулоцитарный плеоцитоз, повышение белка, обнаружение специфических антител к боррелиям
в) нормальное число лейкоцитов, повышение белка, обнаружение специфических антител
г) лимфомоноцитарный плеоцитоз, нормальное сожержание белка, повышение лактата
д) лимфомоноцитарный плеоцитоз, повышение белка, обнаружение специфических антител к боррелиям

8). Как удаляются клещи?
а) как можно раньше с помощью пинцета
б) как можно раньше с разрезом укуса скальпелем
в) через 12 часов после смазки клеща специальным кремом
г) в стрерильных условиях хирургом
д) только через 24 часа после укуса, чтобы избежать возбуждения голодных клещей

9). Какой лабораторный тест для диагностики боррелиоза в практике применяется в первую очередь?
а) ELISA
б) иммуноблоттинг
г) выращивание на средах
д) ПЦР
е) бактериоскопия.

Ответы.