Иерсиниоз

К роду Yersinia относятся Yersinia pseudotuberculosis - возбудитель псевдотуберкулёза и Yersinia enterocolitica - возбудитель кишечного иерсиниоза, а также Yersinia pestis - микроорганизм, вызывающий чуму (рассматривается в отдельной главе).

Этиология. Иерсинии представляют собой грамотрицательные палочки размером 1,2х0,5 мкм, хорошо растущие при температуре 20-30 С. Возбудитель плохо переносит нагревание, прямые солнечные лучи. Однако способен расти при низких температурах /+4 С/, сохраняет жизнеспособность и при 15-20 С. Иерсинии представляют собой эндотоксигенный микроорганизм.

Эпидемиология. Yersinia pseudotuberculosis широко распространена среди животных и птиц. Особенно значительна роль семейства грызунов в поддержании природных очагов заболевания. При работе с пациентом важно выяснить его жилищные условия, наличие грызунов в непосредственной близости от человеческого жилища. Особую роль в распространении заболевания играют факторы передачи: загрязненные экскрементами грызунов продукты, прежде всего овощи. Соответственно наиболее вероятен пищевой путь проникновения, хотя имеет место и контактно-бытовой путь передачи. Причиной вспышки заболевания в настоящее время чаще всего регистрируемых в детских коллективах, как правило, являются салаты из термически необработанных овощей. В некоторых случаях заболевание может возникнуть при употреблении плохо промытых фруктов (виноград, яблоки).

Возбудитель кишечного иерсиниоза (Yersinia enterocolitica) также широко распространён среди животных. Несмотря на определённую роль грызунов в распространении данного заболевания (через продуктовые склады, овощехранилища и т.д.) значительна и роль домашних животных: коров, свиней, коз. Соответственно вероятными факторами передачи инфекции могут быть не только овощи, но и мясо, мясные продукты, только в случаях загрязнения и недостаточной термической обработки. Кроме наиболее частого пищевого вероятен ещё и водный путь передачи инфекции. При кишечном иерсиниозе роль источника инфекции может играть больной человек или бактерионосительство. Нередко наблюдаются семейные вспышки заболевания. Иерсиниоз не имеет четко выраженной сезонности, однако, весь зимний и начало весеннего периода.

Патогенез. Иерсии, попадая, в желудочно-кишечный тракт человека, локализуются в регионарных (мезентериальных) лимфоузлах. При всей схожести патогенеза обеих этиологических форм следует отметить более выраженный аллергический компонент при псевдотуберкулёзе, а также большую степень воспалительных изменений в слизистой кишечника при кишечном иерсиниозе. Далее из мест первичной локализации микроб попадает в кровь, что приводит к бактериям и заносу возбудителя в органы и ткани. В тяжёлых случаях процесс приобретает септический характер с формированием гнойных очагов в органах и тканях. Продолжительность иммунитета после перенесенного заболевания пока не уточнена, возможно повторное заболевание.

Клиника.

Выделяют локализованные и генерализованные формы.
По наибольшей выраженности того или иного патологического синдрома выделяют гастроинтестинальную, абдоминальную (аппендикулярную) форму, генерализованную (вторично-очаговую, септическую), бактериовыделение.
По тяжести течения выделяют легкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение, что определяется выраженностью интоксикационного синдрома и степенью вовлечения в патологический процесс внутренних органов.

Клинические проявления при иерсиниозах отличаются прежде всего чрезвычайным разнообразием. Иерсиниоз вызванный Y.pseudotuberculosis проявляется после 3-7-дневного инкубационного периода, который, однако, может растягиваться до 20 дней. Заболевание начинается с повышения температуры, сильной головной боли, артралгий и миалгий. Интоксикация нарастает в течение 2-5 дней, затем к ней присоединяются другие клинические проявления. Прежде всего это относится к появлению сыпи. Сыпь, как правило полиморфна и варьирует от розеолёзной до геморрагической, наблюдаемой в редких случаях. Чаще сыпь розеолёзно-папулёзная или пятнисто-папулёзная. Типичным для псевдотуберкулёза считается её локализация на кистях, стопах (иногда при наличии небольшой отечности), животе, шее (капюшон). Отмечается сгущение сыпи в местах естественных складок. Зев у больных иерсиниозом обычно гиперемирован, задняя стенка глотки зернистая. Наблюдается умеренный шейный лимфаденит. Для иерсиниоза характерным является поражение крупных суставов (их отечность, гиперемия, а чаще просто выраженная артралгия).
Боли в мышцах разной интенсивности, иногда очень значительные. Следует отметить, что у ряда больных наблюдается выраженная желтуха. Склеры и кожные покровы у таких больных интесивно жёлтые, что иногда создает весьма ощутимые трудности для проведения дифференциального диагноза с вирусными гепатитами. Характерным отличием иерсиниоза от вирусного гепатита А является длительный лихорадочный период, который на фоне желтухи не характерен для вирусного гепатита А.

Часто затруднения и настороженность вызывает абдоминальная форма иерсиниоза. Она проявляется болями в животе, болезненностью при пальпации в правой подвздошной области, диспептическим синдромом. В ряде случаев у пациентов можно пропальпировать урчащую болезненную слепую кишку. Важно отметить, что иногда иерсиния является причиной острого аппендицита вплоть до гангреозного процесса.

При псевдотуберкулёзе в ряде случаев отмечаются признаки менингита: головная боль, рвота, менингеальные симптомы. Заболевание протекает на фоне выраженной интоксикации. При люмбальной пункции ликвор, как правило, прозрачный, внутричерепное давление повышено. Цитоз невысокий, чаще всего несколько десятков клеток, преимущественно лимфоцитарный. Псевдотуберкулёз склонен к рецидивированию. Рецидивы сопровождаются выраженной интоксикацией, артралгиями, миалгиями. Изредка наблюдаются затяжные формы заболевания, которые манифестируют выраженными суставными проявлениями.

Кишечный иерсиниоз чаще всего протекает по энтероколитическому варианту. У таких больных превалируют жалобы на схваткообразные боли в животе, слабость, гипертермию, тошноту, жидкий стул. Иногда отмечаются миалгии и артралгии.
Следует отметить, что при кишечном иерсиниозе отмечается сыпь, имеющая тенденцию к слиянию и локализующаяся на стопах и кистях. Кишечный иерсиниоз может давать клиническую картину аппендицита с разнообразными морфологическими изменениями червеобразного отростка (от катаральных до гангренозных). У ряда пациентов отмечается преимущественно катаральный синдром на фоне интоксикации, что создает определённые трудности в расшифровке этиологии процесса. В некоторых случаях ведущим клиническим синдромом является желтуха, что также требует навыка при проведении дифференциального диагноза. Часто при иерсиниозе наблюдается несколько симптомов одновременно, например, выраженные артралгии, желтуха, сыпь. Характерным для этого заболевания является выраженное шелушение, остающееся после исчезновения сыпи. В редких случаях кишечный иерсиниоз протекает по типу септикопиемии. Это крайне тяжелые больные, причём, заболевание может иметь летальный исход. В этих случаях характерны интоксикация высокой лихорадкой, головная боль, артралгии, полиморфная сыпь, гепатолиенальный синдром. В очень тяжелых случаях присоединяется полиорганная симптоматика.

Диагностика. Чрезвычайное разнообразие клинических проявлений иерсиниоза требует тщательного подхода к проведению дифференциального диагноза заболевания. Чаще всего необходимо дифференцировать иерсиниоз с ревматизмом, сепсисом, тифа-паратифозной группой, вирусными гепатитами, трихинеллёзом, скарлатиной, краснухой.
Большое значение в распозновании иерсиниоза имеют данные эпидемиологического анамнеза, особенно при групповом характере заболеваемости, (указание на контакт с животными, употребление мясных и молочных продуктов без термической обработки, сырых овощей и фруктов). Из клинических признаков наибильшее диагностическое значение имеет сочетание синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и "внекишечной" токсико-аллергической симптоматики. Принимают во внимание острое начало заболевания, симптомы интоксикации, гастрита, поражение суставов, полиморфная сыпь на коже, аппендикулярный синдром. 
Незаменимой оказывается лабораторная диагностика, в основе которой лежат бактериологические и серологические методы. Основными материалами для бактериологического исследования служат испражнения, кровь, цереброспинальная жидкость, резецированные во время операции лимфатические узлы и червеобразный отросток.
Кал для посева должен быть взят сразу после дефекации, так как иерсинии очень быстро погибают при высыхании. До отправки в лабораторию пробирку с исследуемым материалом (кал, моча, кровь, желчь) следует поместить в холодильнике.
Из серологических методов наиболее часто в клинической практике используется реакция РПГА. Нарастание титра антител или наличие диагностического титра (1:200) могут свидетельствовать о наличии у больного иерсиниоза. Определение антител к иерсиниом проводят в парных сыворотках крови, взятой с интервалом в 5-7 дней.
Лабораторные исследования для выявления иерсиниоза целесообразно проводить всем больным с неясной лихорадкой, различными высыпаниями на коже, артритами, повторяющимися приступами острого аппендицита, "затяжными" гастроэнтеритами, нетипично протекающими острыми кишечными инфекциями.

Лечение. В течении лихорадочного периода больным рекомендуется постельный режим, диета. Этиотропная терапия заключается в возможно более ранней даче антибиотиков. Это прежде всего тетрациклин, левомицетин, аминогликозиды (гентамицин). Возможно также применение бисептола в качестве основного лечебного средства. При септических формах заболевания применяется сочетание 2-х антибактериальных препаратов в максимальных дозировках. Продолжительность этиотропной терапии зависит от формы заболевания, обычно составляет 7-14 дней, при генерализованных формах - не менее 14 дней.
В основе патогенетической терапии лежит дезинтоксикация, десенсибилизация, общеукрепляющая и стимулирующая терапия. Необходимость в отдельных случаях оперативного вмешательства (при абдоминальной форме) согласовывается с хирургом.
Выписка рековалесцентов производится при клиническом выздоровлении и нормальных показателях крови, мочи не ранее 10-го дня после исчезновения проявлений болезни. При выписке рекомендуется рациональное трудоустройство сроком на 2-3 месяца лицам перенесшим генерализованную и желтушную форму болезни, соблюдение режима питания и диеты.
Диспансерное наблюдение осуществляется врачами КИЗа, или участковыми врачами в течении 21 дня (самое частое время возникновения рецидивов). После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3-х месяцев с двухкратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Проводится борьба с грызунами на складах и овощехранилищах, контроль за соблюдением санитарных норм на предприятиях пищевой промышленности. Необходимо соблюдать ряд технологических правил при хранении и приготовлении продуктов питания. Вместе с тем, нельзя недооценивать и самые простые, обыденные санитарно-гигиенические правила, несоблюдение которых приводит к возникновению этого заболевания.
Осуществляется комплекс мероприятий, аналогичных тем, которые проводятся при сальмонеллезе.