Дегенеративные изменения начинаются на верхней и латеральной части сустава, на которые больше всего приходится нагрузки. В дальнейшем они распространяются на весь сустав.

Эпидемиология. Коксартроз самый частый артроз после гонартроза. Вообще артрозы на нижней конечностей встречаются значительно чаще, чем на верхней, т.к. суставы нижних конечностей подвергаются при стояние и ходьбе большей нагрузки. В Германии по поводу коксартроза имплантируется 120 000 протезов в год.

Этиопатогенез.

Идиопатический коксартроз. У пациентов старше 50 лет в большинстве случаев речь идёт об идиопатическом коксартрозе: причина его не ясна. Суставной хрящ после завершения роста (примерно после 16 лет) обладает низкой регенераторной способностью. В результате трения происходит дегенерация хряща. Эта форма артроза также называется первичной.

Деформации сустава в детской возрасте. Если в детском возрасте вследствие какой-либо болезни суставные поверхности неправильно сформировались, то это приводит к уменьшению контактных поверхностей сустава и к повышенному давлению при одной и той же нагрузки. Чрезмерное давление приводит к ранней дегенерации сустава и преждевременному артрозу.

Самый частый пример - врождённая ацетобулярная дисплазия. В результате врождённого дефекта происходит укорочение и скошенность суставной впадины. Повышенное давление на хрящ приводит к так называемому диспластическому коксартрозу. Он преимущественно встречается у женщин, у которых в возрасте 30 лет возникают жалобы, характерные для коксартроза.

Другой пример - это болезнь Пертеса. При ней поражаются суставные поверхности головки бедра в результате её некроза. При тяжёлом течение головка бедра сильно деформируется и не подходит к суставной впадине. Коксатроз дебютирует в 30 - 40 лет преимущественно у мужчин.

Наконец эпифизиолиз головки бедра может приводить к коксартрозу. При этом заболевание эпифиз головки бедра сползает медиально и дорзально, при этом теряя.тся анатомические соотношения головки бедра и ацетабулум. Неконгруэнтность суставных поверхностей приводит к коксартрозу преимущественно у мужчин в 40-50 летнем возрасте. Умеренные формы эпифизиолиза обычно пропускаются и диагноз ставится во взрослом возрасте. На рентгене можно увидеть смещённую вниз головку, что Coxa vara epiphysaria называется.

Посттравматический артроз часто возникает вследствие перелома ацетабулум с центральным вывихом бедра. Даже после оптимальной репозиции и фиксации, которая достигается в основном оперативным путём, остаётся неравномерность суставных поверхностей, которая приводит к артрозу. Переломы головки бедра, хоть и реже, тоже могут приводить к тем же последствиям.

Другие причины коксартроза редки. Например, постинфекционный коксартроз, который часто имеет ятрогенную причину (возникает при инъекции в сустав). Связь с избыточной массой тела нечёткая и менее определённая, чем при гонартрозе. Связи с чрезмерной нагрузкой организма также нет.

Диагностика.

Анамнез. Постепенно возникает боли, зависящие от нагрузки. Они усиливаются в течение дня и сильнее всего выражены вечером. Утром с другой стороны после коротких стартовый болей пациент ходит безболезненно. Характер боли тупой, сверлящий, локализуются они непосредственно в суставе, дорсально от паховой связки. Интенсивность боли нарастает с течением месяцев, лет. Возможны короткие обострения артроза. Иногда пациенты могут жаловаться на ограничения движения - не могут надеть носки или завязать шнурки. Для артроза не характерно блокад и нестабильности сустава. Может быть хромота.

Осмотр. Сначала исследуется походка. В большинстве случаев имеется щадящая хромота с укорочение времени стояния на больной ноге. Кроме того часто больная нога в позиции наружной ротации - на 10-20 град повёрнута наружу по сравнению со здоровой ногой. Отёк и покраснение сустава практически не наблюдается.

Пальпация. Имеется боль при пальпации в области паховой складки. Также обычно имеется болезненность при пальпации большого вертела, т.к.в результате нарушенной биомеханики в суставе происходит избыточная нагрузка на мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу. Т.к. боли в области тазобедренного сустава могут вызывать болезни позвоночника, то необходимо пропальпировать позвоночник и паравертебральные мышцы.

Проверка функции. Можно обнаружить ограничение движений. Первой нарушается внутренняя ротация - либо болезненна, либо ограничена. У больных развивается наружноротационная контрактура. Потом нарушается отведение. В далеко зашедших стадиях у больных развивается приводящая контрактура. Потом происходит нарушение разгибания с последующей сгибательной контрактурой 10-20 град. Сгибание даже в далеко зашедшем артрозе сохраняется. Пассивные движения в направление ограничений вызывают боли. Форсированная внутренняя ротация уже на ранних стадиях артроза болезненна.

Удлинение конечности обычно не характерно для коксартроза. Однако возможно при приводящей контрактуре. Симптом Тренделенбурга также как правило отрицательный.

Исследование поясничного отдела позвоночника проводится для дифференциальной диагностики с заболеваниями позвоночника. Проверяются движения в поясничном отделе позвоночника, симптом Лассега, а также нарушение чувствительности и моторики на нижней конечности.

Рентгендиагностика. Диагноз коксартроза ставится с помощью рентгенографии. Обычно на переднее-задней проекции. Также применяется проекция по Лауенштайну, при которой делается переднее-задняя проекция в позиции разведённый ног и 90 град наружной ротации. Рентгенпризнаки артроза - уменьшение суставной щели, субхондральный склероз (особенно в латеральный отделах), остеофиты на ацетабулум латерально и медиально. Иногда могут возникать остеофиты на головки бедренной кости, на медиальной части, что называется "capital drop". Могут возникать кисты в тазовой кости и головке бедра. Имеется неконгруэнтность суставных поверхностей.

Рентген также может давать сведения о ранее имевшихся деформациях, которые привели к артрозу. При ацетабулярной дисплазии можно обнаружить укорочение суставной поверхности с неполным покрытием головки бедра. Также можно видеть последствия перелома ацетабулум.

Другие исследования обычно не требуются. МРТ применяется для дифференциальной диагностики с аваскулярным некрозом головки бедра.

Дифференциальная диагностика.

Заболевания позвоночника могут в результате раздражение корешка или псевдорадикулярной симптоматики вызывать боли с иррадиацией в область тазобедренного сустава. Для коксартроза характерна боль при пальпации паховой области, боль при движениях в суставе, в первую очередь при внутренней ротации, отрицательный симптом Лассега, отсутствие сенсорного и моторного дефицита.

Аваскулярный некроз головки бедра может вызывать подобные симптомы, особенно у мужчин в возрасте 40-60 лет. Различие можно найти на рентгенограмме - при некрозе головки на первый план выходят изменения головки бедра, а не суставной щели. В сомнительных случаях вопрос может решить МРТ.

Системные воспалительный заболевания. При ревматоидном артрите и болезни Бехтерева может поражаться тазобедренный сустав. Больные жалуются на утреннюю скованность и приступообразное течение болезни. Также характерно поражение многих суставов, воспалительный изменения в крови и положительные серопробы. В более поздних стадиях могут возникнуть изменения в суставе, характерные для коксартроза. В таких случаях говорят о постартритическом артрозе.

Также боли в этой области могут быть вызваны паховыми и бедренными грыжами, которые исключаются клинически.

Консервативная терапия.

НПВС применяются для облегчения боли. Т.к. они вызывают поражение желудочно-кишечного тракта, то они не должны приниматься долго и постоянно. Для разгрузки поражённого сустава применяется трость, которая носиться в руке здоровой стороны. Также обувь с мягкой подошвой снижает нагрузку на сустав. Движения пациента предотвращают контрактуры. Также применяется физиолечение.

Оперативное лечение.
Применяется при значительном ограничение функции в повседневной жизни и работе.

Эндопротезирование. Самая частая операция при коксартрозе. Обычно заменяется как ацетабулум, так и головка бедра (ттальное эндопротезирование). Ножка протеза может погружаться с цементом (самотвердеющее вещество ПММА - полиметилметакрилат), так и без цемента - протезы с бугристой ножкой, которые со временем врастают в кость. Протезирование с цементом используется у пожилых людей (старше 60-65 лет), бесцементное протезирование у молодых людей (менее 60-65 лет). Для изготовления протеза используется сплав стали или титан. Суставная впадина как правило имплантируется без цемента (Press-fit technik). В большинстве случаев впадина состоит из покрывающей металлической пластины и так называемого Inlay из твёрдого пластика (полиэтилен) или керамики. Коэффициент стирания при металлической головки и полиэтиленовой впадины составляет 0,1-0,3 мм в год. При керамической - значительно меньше. 
При тотальной эндопротезирование возможно быстрое восстановление функции. Как правило на первый день после операции больных можно мобилизировать. При тотальном эндопротезирование возможны лёгкие виды спорта - ходьба, лыжи, гольф. Спустя 10 лет после операции 95% протезов обеспечивают свою функцию, после 15 лет - только 90%. При отказе протеза в первую очередь происходит нестабильность протеза в кости. В таких случаях производят замену протеза. Т.к. ревизия протеза очень сложная операция из-за предшествующего повреждения мягких тканей и кости, то показания к эндопротезирования сегодня ставятся в возрасте 50-60 лет. У молодых пациентов может использоваться протезирование с короткой ножкой, которая вставляется только в шейку бедра, что облегчает последующую замену протеза.

Различные виды остеотомий применяются при неконгруэнтности суставных поверхностей. Остеотомии также проводятся в детском возрасте, чтобы предотвратить развитие артроза. Также остеотомии применяют на ранних стадиях артроза. Цель операции при этом облегчение болей, а также приостановить дальнейшее развитие артроза. Часто используются остеотомии таза, которые обеспечивают покрытие головки бедра. Применяются тройная остеотомия (разделение трёх костей таза с поворотом суставной впадины), остеотомия по Солтеру (рассекается подвздошная кость и вставляется клин), остеотомия по Хиари (рассечение подвздошной кости и смещение ацетабулум в медиальную сторону). Coxa valga и Coxa antetorta корригируются деротационно-варизирующей остеотомией.