Epiphysiolysis capitis femoris
Определение. Epiphysiolysis capitis femoris - смещение эпифиза головки бедра, которое может привести к нарушению функции в суставе.
Эпидемиология. Частота заболевания в различных регионах разная. Встречается у детей в возрасте с 8 до 16 лет (средний возраст - 12 лет). Мальчики болеют несколько чаще, соотношение составляет 6:4. В 2/3 случаев заболевание развивается с двух сторон. С одной стороны однако раньше, чем с другой. Часто дети имеют лишний вес.
Этиопатогенез. Причина заболевания не известна. Высказываются предположения о гормональной теории, т.к. эпифизеолиз часто наблюдается у детей с повышенным весом, гинекомастией и/или маленькими гениталиями.
Выделяют две формы эпифизеолиза в зависимости от течения:
- Epiphysiolysis capitis femoris acuta (медленное течение)
- Epiphysiolysis capitis femoris lenta (быстрое течение)
Эпифиз смещается дорсально и медиально. При смещение эпифиза нарушается его кровоснабжение и остаётся лишь незначительный кровоток через Ligamentum capitis femoris.
Диагностика.
Анамнез. Боли различной интенсивности. Обычно начинаются до смещения или сразу после смещения. Младшие дети плохо локализуют боль и часто жалуются на боли в коленном суставе или по всей ноге. Старшие дети часто чётко локализуются боль в тазобедренном суставе. Незначительное смещение может протекать без боли и явиться случайной находкой у взрослых.
При медленном течение боли развиваются постепенно, усиливаются при физической нагрузке. Обычно дети хромают.
При быстром течение симптомы развиваются стремительно. Нарушается функция опоры нижней конечности.
Клиническая картина. Обычно имеется боль при пальпации тазобедренного сустава, при двужение в нём. Пациенты хромают или даже совсем не способны ходить. Смещение эпифиза приводит к ограничению движения в суставе, особенно внутренней ротации. Нога может находиться в положение наружной ротации. При сгибание ноги она ещё больше ротируется кнаружи (Drehmann-симптом).
Инструментальные методы исследования. В начальных стадиях рентгенологическая картина не меняется. Может быть расширение суставной щели за счёт выпота. В этом случае необходимо проведение МРТ в течение 2-4 недель для диагностики заболевания.
В более поздних стадиях диагноз можно поставить рентгенологически. Однако смещение эпифиза может быть только кзади, поэтому требуется выполнение двух проекций. На передне-задней проекции заметно смещение медиально, на аксиальной - дорсально. На обеих рентгенограммах измеряется угол смещения относительно метафиза. Степень смещения является решающей для выбора тактики лечения и прогноза заболевания.
При быстром течение боли обычно начинаются при смещение эпифиза и диагноз можно поставить рентгенологически. МРТ обычно не требуется.
Лечение.
Цели лечения:
- предотвратить дальнейшее смещение эпифиза
- снизить риск некроза эпифиза в результате нарушенного кровоснабжения
- предотвратить дальнейшее поражение сустава
Как правило требуется операция.
Срок оперативного лечения. Чем раньше выполнена операция, тем лучше прогноз. Особенно это заметно при сильном смещение. По этой причине оперируют даже в день постановки диагноза. При медленном течение можно несколько дней подождать, разгрузив конечность.
Репозиция и эпифизеодез. При acuta-варианте с большим смещением делают попытку закрытой репозиции эпифиза. Репозицию проводят под контролем ЭОП. Для этого ногу ротируют кнутри. Чрезмерные усилия могут привести к дальнейшему нарушению кровоснабжения эпифиза. Репозиция при lenta-варианте не проводится.
Принцип операции - фиксация эпифиза спицами или шурупом. Т.к. шуруп может привести к нарушению роста, то до 14 лет применяются спицы. Спицы через определённый период времени следует менять, т.к. они по мере роста становятся короткими и не доходят до эпифиза. Спицы и шуруп можно достать по окончанию роста в 16 лет.
Эпифизеодез проводится с двух сторон, т.к. в 2/3 случаев процесс двусторонний.
Остеотомия. При смещение эпифиза 30-50 град фиксации недостаточно и проводится дополнительно остеотомия между трохантерами (корригирующая интертрохантерная остеотомия). При этом шейка бедра сгибается, вальгизируется и поворачивается кнаружи. Чтобы не нарушить рост, остеотомия проводится по окочанию роста, несколько лет спустя после выполнения эпифизеодеза.
Прогноз. Решающим для прогноза является уровень кровообращения в эпифизе. У 10% больных наступает некроз кости (аваскулярный некроз головки бедра) или хряща (хондролиз). Риск повышается при большом смещение, при наступление болезни после 12 лет, при несвоевременном оперативном лечение. Смещение до 30 град при сохранённом кровоснабжение не влияет на функцию сустава и не приводит к ращвитию артроза. При большом смещение прогноз зависит от результатов оперативного лечения.
