Гонартроз

При гонартрозе происходит изнашивание суставных поверхностей в результате возраста или чрезмерной нагрузки.

Эпидемиология. В Германии проводится 80 000 эндопротезирований коленного сустава по поводу гонартроза.

Этиопатогенез. 
Возраст. Хондроциты прекращают продуцировать синовиальную жидкость по окончанию роста организма. 
Травмы. Резекция мениска приводит к нарушению амортизирующей функции и быстрому изнашиванию хрящей. Разрыв связки приводит к нестабильности в суставе и также к раннему изнашиванию хряща. При переломах головки б/б кости обычно не удаётся достичь идеальной гладкости суставной поверхности, остаётся ступенька, которая приводит к неправильному распределению нагрузки и артрозу. 
Нарушение оси нижней конечности. Самое частое нарушение оси - варусная деформация голени. Вальгусная деформация встречается намного реже. 
Чрезмерная нагрузка. Излишний вес способствует развитию артроза.

Диагностика.

Анамнез. Беспокоят боли, усиливающиеся при физической нагрузке. К концу дня боли усиливаются. Также характерны стартовые боли по утрам или после длительного отдыха. С годами боли постепенно нарастают. Могут быть временные обострения болей. По вечерам могут быть отёки. Блокирование суставов происходит в результате ущемления также дегенерированного мениска.

Осмотр. Обычно больные хромают. Имеется ограничение разгибания. Смотриться ось конечности. Иногда может быть атрофия мышц бедра.

Пальпация и определение функции. При пальпации можно определить выпот в суставе и отёк окружающих тканей. Боль при пальпации суставной щели, надколенника, при варусном артрозе - по внутренней поверхности, при вальгусном - по наружной. Давление и смещение надколенника вызывают боль, т.к. также поражается пателлофеморальный сустав. Связки обычно стабильны. Сгибание ограничено на 10-70 град, разгибание - на 5-20 град. Симптомы поражения менисков позитивны, т.к. они тоже дегенеративно изменены. В подколенной ямке может пальпироваться киста Бекера.

Рентгенологические исследование. Выполняются снимки в двух проекциях и аксиальной проекции надколенника. Обнаруживают типичные признаки артроза - сужение щели сустава, субхондральный склероз, остеофиты, небольшие субхондральные кисты. Надколенник обычно децентрируется кнаружи.

Другие инструментальные методы применяются для исключения другой патологии. МРТ выявляет изменения на ранних стадиях артроза, однока оно дорогостоящее и мало значима для терапии. УЗИ используется для диагностики кисты Бекера. Сцинтиграфия при артрозе положительна, но она не специфична.

Диф. диагностика. Проводится д/д с воспалительными заболеваниями. Пациенты с воспалительными заболеваниями часто жалуются на утреннюю скованность. Болезнь протекает приступообразно. Обычно поражаются несколько суставов. Отёк и выпот сильно выражены. Часто имеется нестабильность сустава и отклонение от нормальной оси в результате воспалительных процессов в связках. Ограничение движения наблюдается редко. В поздних стадиях развивается постартритических артроз. На рентгенограмме заметны остеолитические участки, узуры. Субхондральный склероз и остеофиты с другой стороны наблюдаются редко. 
Также необходимо проводить д/д с аваскулярным некрозом медиального мениска бедра(болезнь Альбека), которая видна на МРТ. Суставная щель в начальной стадии почти всегда нормальна.

Терапия.

Консервативная терапия. Сначала применяются общие мероприятия - ношение обуви на мягкой подошве, снижение веса, разгрузка с помощи трости, которая носится в противоположной руке. При варусной деформации повышение наружного края подошвы снижает нагрузку на медиальную часть сустава. 
НПВС применяются как местно, так и в виде таблеток. 
Физиолечение - холод, ванны, электротерапия - позволяют снять воспаление в суставе. 
ЛФК растягивает укороченные мышцы, препятствует развитию атрофии.

Оперативное лечение.

Артроскопия. При артроскопии удаляются остатки хряща, выравниваются суставные поверхности. Удаляются дегенеративно изменённые мениски. Сустав промывается. Атроскопия многим больным приносит облегчение на несколько месяцев и показана в ранних стадиях артроза.

Остеотомия. Корригируют ось. Применяются до 60 лет.

Остеотомия при варусной деформации голени. Удаляется клин с латеральной стороны большеберцовой кости. Угол клина зависит от степени деформации. Обычно он составляет 6-14 град. Остеотомия стабилизируется пластиной. 
Реже применяется вставление клина с медиальной стороны (обычно когда поражённая нога короче). Клин берётся из гребня подвздошной кости или берётся искусственная кость. 
Малоберцовая кость пересекается, чтобы не мешала исправлению деформации. Т.к. малоберцовая кость не несёт нагрузки, остеосинтез её не требуется.

Остеотомия при вальгусной деформации голени выполняется намного реже. При этом удаляется клин с медиальной стороны бедра. Остеотомия фиксируется пластиной.

Эндопротезирование. Со временем происходит расшатывание протезов. Через 15 лет нестабильными становятся 1/4 протезов. По этой причине эндопротезирование обычно не проводится до 60 лет. Выделяют обычные и шарнирные протезы.

Обычные протезы - заменяются суставные поверхности. Бедренный и тибиальный компоненты могут свободно двигаться друг относительно друга. Между двумя компонентами располагается прослойка из полиэтилена. При постановке этого протеза должны быть стабильны боковые связки. Передняя крестообразная связка при протезирование обычно удаляется, задняя сохраняется. 
Эти протезы подразделяются на уникондилярные (заменяется один мыщелок, применяются при варусной или вальгусном гонартрозе) или бикондилярные. Уникондилярные протезы обычно ставятся у людей до 60 лет. Они сохряняются в два раза дольше.

Шарнирные протезы применяются при нестабильности в суставе (при ревизии или ревматоидном артрите). Протезы фиксируются глубоко в кости. Движения при этих протезах возможны только вокруг одной оси. Современные протезы позволяют также ротационные движения.

Иногда замещается задняя поверхность надколенника. Но она не улучшает результаты эндопротезирования.

Трансплантация хряща. Сейчас интенсивно исследуется. Используется собственный хрящ, взятых с поверхностей, не несущих нагрузку, или хрящ с противоположной стороны. Возможно только при ограниченных поражениях хряща, например, при травме.

Источники:
1). Taschenlehrbuch Orthopaedie und Unfallchirurgie. Nikolaus Wuelker. 2005.