Ложные суставы

Эпидемиология.

Частота - 2-10% всех переломов большеберцовой кости.
Частота выше при высокоэнергитических травмах и открытых переломах. При открытых переломах имеется высокий риск инфекции и как следствие псевдоартрозов. При высокоэнергетических травмах больше тканей с нарушением кровоснабжения.

Развитие несращения связано с типом и степенью перелома (оскольчатый/неоскольчатый, потеря костной ткани, открытый ли перелом, степень повреждения мягкий тканей).

Этиология.

Предрасполагающие факторы:
1). Общие факторы:
- курение (Schmitz, 1999)
- НПВС - замедляет костную регенерацию
- питание больного
- соблюдение больным режима (больной не даёт нагрузку)
- общие заболевания больного (анемия, злокачественные новообразования, сахарный диабет)
2). Местные факторы
- дистракция в месте перелома (в том числе неадекватное скелетное вытяжение)
- присоединение инфекции и все причины, которые приводят к инфекции
- неадекватная иммобилизация или фиксация
- шинирующий эффект малоберцовой кости при её целостности
- интерпозиция мягких тканей
- повреждение a. nutricea
- патология кости (карцинома, болезнь Педжета)

Опеределение.

Ложный сустав - стойкая патологическая подвижность на протяжение костного сегмента.

Замедленная консолидация (замедление сращение)- применяется для переломов, которые не сраслись за время, необходимое для сращение данного вида перелома. Сращение идёт очень медленно, но предполагается, что кость срастётся без дополнительного хирургического или нехирургического вмешательства. Для разных переломов этот период различный. Так если перелом голени клинически нестабилен через 16 недель, то это считается замедлением сращения.
Несращение - переломы, которые не срастуться без дополнительного хирургического или нехирургического вмешательства. Обычно в течение 6-9 месяцев.
Не нужно ждать при лечение, если мы видим на ежемесячных рентгенограммах никаких сдвигов в положительную сторону.

Классификация.

Наиболее распространена классификация Weber-Cech (Weber, 1976). Ложные суставы подразделяются на:
- гипертрофические - с большой костной мозолью. Они васкулярны и имеют большой потенциал к заживлению. Являются причиной неадекватной иммобилизации.
- атрофические характеризуются отсутствием костной мозоли. Концы кости могут быть остопоротичны или склерозированы. Кость плохо кровоснабжается и потенциал к заживлению очень низок. В этой группе выделяют подгруппу ложных суставов с образованием фиброзной капсулы. Образуется что-то подное полости сустава, где скапливается жидкость.
- нормотрофические - обладают признаки как гипертрофического, так и атрофического ложного сустава.

Очень важным является определение инфекции в месте ложного сустава. Самым чувствительным методом является определение СРБ.

Paley и Herzenberg делят все ложные суставы на:
- тугие - менее 5 градусов движений
- частично подвижные - 5-20 град движений
- подвижные - более 20 град движений

Имеются также врождённые ложные суставы. Нейрофиброматоз и фиброзная дисплазия являются предраспологающими факторам, хотя существуют много идиопатической природы.

Лечение.

Гипертрофические суставы - необходима жёсткая стабилизация с или без компрессии.
Атрофические сутавы требуют стимуляции регенерации. Применяются костная пластика, кожная пластика, костный морфогенный протеин.
При инфекции необходимо избавиться от инфекции.

Алгоритм лечения.

1). Есть инфекция или нет?
Если есть инфекция, то необходимо от неё избавиться – антибиотикотерапия, удаление очагов инфекции. Дальнейшая тактика зависит от результата – если нет укорочения (или оно менее 10-15 мм), то применяются КДО. Если получили укорочение – то костная пластика.

2). Если нет инфекции – то необходимо ответить на вопрос – гипертрофический или атрофический сустав?
А. Гипертрофический – 1). Сохранена ли ось? При деформации – одномоментное (пластина, гвоздь) или постепенное устранение (апп. Илизарова). При сохранённой оси – применяются все виды фиксации. 2). Есть ли укорочение или нет? Устранение деформации по длине.
Б. Атрофический. Удаление склерозированных костей. Костная пластика и фиксация различными способами.

Консервативное лечение:

- функциональные брейсы (Sarmiento, 2003) - применяются у пожилых людей и детей

- пульсирующая элекромагнитная стимуляция (Brighton, 1995; Guerkov, 2001).

- низкочастотная ультрасонография - на 2 месяца раньше сращение (Busse, 2002).

- инъекция костного мозга (Sim, 1993). Берётся костный мозг из крыла подвздошной кости и вводится сзади в место перелома. 9 из 11 ложных переломов сраслись в течение 4-23 недель без хирургического лечения.

- использования ВМР (Vaccaro, 2002; Heckman, 1991).

Хирургическое лечение.

Принципы. Гипертрофические суставы - необходима жёсткая стабилизация с или без компрессии. Биологическая стимуляция не требуется.
При атрофических суставах необходим дебридмент всех некротических тканей и биологическая стимуляция (как правило костная пластика).

Доступ - заднелатеральный предпочтительнее переднелатерального. Заднелатеральный доступ не применяется при переломах в проксимальной трети голени из-за опасности повреждение сосудов и нервов.

Принципы хирургического лечения:
- остеотомия малоберцовой кости
- удаление некротических и инфекционных костных участков
- биологическая стимуляция кости
- стабилизация перелома
- эрадикация инфекции

Всегда применяется остеотомия малоберцовой кости, чтобы она не мешала компрессии большеберцовой кости. Обычно удаляется 1-2 см малоберцовой кости.

Для сращения обязательно удаление некротических и инфекционных участков. При этом образуются дефекты костей, требующие костной пластики.

Для стабилизации применяют:

- внутрикостный остеосинтез с рассверливанием. Применяется при неинфекционных несращениях, особенно при локализации перелома в средних 3/5. Преимущества техники - ранняя реабилитация больных, рассверливания действует наподобие костной пластики в месте перелома. Не применяется при локализации перелома в проксимальной и дистальной 1/5, при наличие инфекции, при значительной осевой деформации.

- остеосинтез компримирующей пластиной.
Wiss, 1992 - 92% сращений в течение 7 месяцев.
Преимущества - можно использовать при различных локализациях перелома.
Однако имеются трудности с заживлением раны и пластина может нарушить кровообращение в сегменте кости.

- использование аппаратов внешней фиксации. Применяется при дефектах кости, при деформациях, при наличие инфекции.

Виды компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

1). Закрытый компрессионный чрескостный ОС. Аппарат монтируется наподобие свежих переломов. При поперечной линии излома – осевая нагрузка, при косой – встречно-боковая компрессия спицами с упорными площадками.
2). Закрытый синхронный или последовательный дистракционно-компрессионный чрескостный ОС. Синхронный остеосинтез применяется при угловой деформации, когда на одной стороне дают дистракцию, а на другой одновременно компрессию. Последовательный остеосинтез применяется при смещение по длине. Сначала даётся дистракция, потом компрессия.
3). Открытый компрессионый чрескостный ОС. Когда необходима открытая адаптация концов - при атрофических ложных суставов.
4). Билокальный и полилокальный компрессионно-дистракционный ОС. При дефектах кости. Остеотомии делаются на одном сегменте или двух сегментах.
Темпы дистракции – 0,25 мм 2-4 раза в день.
5). Тибиализация малоберцовой кости. При больших дефектах кости.
Последние два метода применяются при дефектах кости более 15 мм.

Одномоментное устранение деформации – косая остеотомия б/берцовой кости и пластина.

1995 – Roy Sanders – 15 пациентов с в среднем 14 град угловой деформацией + изменения по длине 2,2 см. Срок лечения – 4,5 мес (от 3 до 6 мес).

Сначала проводится 2 спицы, параллельно суставных поверхностям. Накладывается большой дистрактор. Делается остеотомия большеберцовой кости. Устраняется деформация. Вводится компримирующий винт и нейтрализирующую пластину.