Субакромиальный импинджмент и разрыв ротаторной манжеты

Субакромиальный импинджмент - дегенеративные болезненные изменения структур, находящихся между головкой плечевой кости и акромионом, в результате давления (to impinge) головки плеча на акромион.
Этими структурами являются - ротаторная манжета, сухожилие длинной головки бицепса, Bursa subacromialis.

Разрыв ротаторной манжеты - частичный или полный разрыв одной или всех сухожилий ротаторной манжеты как конечная стадия субакромиального импинджмента.

Этиопатогенез.

Субакромиальный импинджмент возникает в результате нарушение функции ротаторной манжеты. Такое нарушение функции происходит обычно в результате чрезмерной нагрузки на работе или в спорте (например постоянное поднимание руки при работе на конвейере или виды спорта, связанные с броском). Острое нарушение функции (разрыв ротаторной манжеты) редко является причиной импинджмент-синдрома.
Нарушение функции ротаторной манжеты приводит к следующему - головка плеча не центрируется на впадину при поднятие руки, ротаторная манжеты не уравнивает силу, направленную на акромион. В результате возникает давление на акромион. Субакромиальные структуры - сухожилия M. infra- et supraspinatus, Bursa subacromialis, сухожилие бицепса - попадают под давление и повреждаются. Это может привести к разрыву ротаторной манжеты. Возникает Circulus vitiosus - разрыв ротаторной манжеты приводит к тому, что головка хуже центрируется, что приводит к более сильному импинджменту-синдрому.

Если ротаторная манжета рвётся при незначительной травме, то это значит, что она была уже дегенеративной (часто у пожилых людей). Интактная ротаторная манжета рвётся очень редко (например, при вывихе плеча).

Факторы, способствующие импинджмент-синдрому.

• Возрастные дегенеративные изменения ротаторной манжеты. У 1/4 после 60 лет и у половины после 80 лет находят на аутопсии дефекты ротаторной манжеты. Больше подвержены 1 см от прикрепления ротаторной манжеты (критическая зона).
• Форма акромиона. Тип 1 - плоский и тип 2 - загнутый - давление на акромион ниже, чем при типе 3 - крючковидном отростке.

Классификация.

В течение субакромиального импинджмента выделяют три стадии. Первые две стадии клинически неразличимы.
Стадия 1 - отёк и кровоподтёк в сухожилие (обратимы)
Стадия 2 - фиброз и тендинит суходилия (необратимы)
Стадия 3 - частичные или полный разрыв ротаторной манжеты с образованием остеофита на нижнем крае акромиона (в поздних стадиях подъём головки плеча).

Дефект ротаторной манжеты (стадия 3) - в 50% случаев поражает сухожилие M. supraspinatus, в 25% - M. supra- et unfraspinatus. Остальная четверть - разрыв всех сухожилий и очень редко M. subscapularis. Клинически значимые дефекты имеют диаметр 2-4 см.

Диагностика.

Анамнез.
Субакромиальный импинджмент. Жалобы обычно возникают постепенно. После нагрузки или незначительной травмы. Они возникают снаружи и спереди от акромиона и зависят от нагрузки, особенно при поднятие руки. Однако могут быть ночные боли.
Разрыв ротаторной манжеты. Как правило больные указывают на конкретное событие (падение на руку), которое привело к болям. Следовательно характерно внезапное начало. Больных беспокоят боли, особенно при поднятие руки. Боли не проходят при консервативной терапии. Слабость мышц без боли при разрыве ротаторной манжеты наблюдается редко.

Осмотр.
Можно найти атрофию M. supra- et infraspinatus. Она сильно выражена при разрыве ротаторной манжете.

Пальпация.
Боль при пальпации как при импинджмент-синдроме, так и при разрыве ротаторной манжеты, особенно сухожилий M. supra- et infraspinatus, суходилие бицепса, иногда прикрепление дельтовидной мышцы к плечу.

Оценка функции.

Активные и пассивные движения при импинджмент-синдроме.
При активном отведение плеча имеется "болезненная дуга". Активная абдукция болезненна при движение между 60-120 град. Ниже и выше движения безболезненны.
Пассивные движения менее болезненны.
Позитивные тесты на импинджмент-синдром.

Симптом Нера. Боли при резкой, пассивной абдукции отведённого на 60 град плеча в плоскости лопатки и при фиксированной лопатки.
Симптом Хаукинса. Боли при пассивном отведение руки, ротированной кнутри, согнутой в локте 90 град и слегка приподнятой.
Симптом Йокума. Кисть больной руки лежит на здоровом плече. Боли при отведение и сгибании.

Активные и пассивные движения при разрыве ротаторной манжеты.
Активные движения при разрыве ротаторной манжете (частичном или полном) сохранены, однако сила их снижена. Здесь также имеется болезненная дуга между 60-120 град. Лишь в последней стадии (артропатия в результате разрыва ротаторной манжеты) активные движения значительно ограничены. Большинство пациентов не могут достить 45 град отведения.
Пассивные движения обычно не ограничены. Однако когда плечо щадиться и находится без движений в течение недель и месяцев, может произойти заращение кармана Риделя.

Оценка функций мышц при разрыве ротаторной манжете. Имеется потеря мышечной силы. Позитивны das Drop-arm-Zeichen und der 0-Grad-Abduktionstest.
Drop-arm-Zeichen - отведённая на 90 град рука отпускается и если тест позитивен, то она падает.
0-Grad-Abduktionstest - потеря силы при отведение руки с нейтральной позиции против нагрузки.
При повреждение M. infraspinatus позитивен das Drop-Zeichen, при повреждение M. subscapularis - der Lift-off-Test.
Drop-Zeichen - пациент не может удержать руку, отведённую на 90 град и слегка ротированную наружу, локоть согнут на 90 град, кисть смотрит вверх.
Lift-off-Test - больной не может отвести отведённую за поясницу руку.

Окончательный диагноз разрыва ротаторной манжеты возможен только с помощью УЗИ или МРТ.

Рентген.
Субакромиальный импинджмент. Изменения видны при 2 и 3 стадии. Они схожы с изменениями при артрозе, хотя истинного сустава между головкой плеча и акромион нет:
- склероз большого бугорка и нижнего отдела акромиона на задне-передней проекции.
- остеофиты на передне-латеральном крае акромиона. Они видны на прямой и тангециальной проекциях.
Разрыв ротаторной манжеты. Кроме склероза и остеофитов можно найти высокое стояние головки плеча - расстояние между акромионом и головкой плеча уменьшается на 5-6 мм. В конечных стадиях головка плеча соприкасается с поверхностью акромиона. В поздних стадиях также происходит изнашивание плече-лопаточного сустава (артропатия вследствие разрыва ротаторной манжеты).

УЗИ. Позволяет обнаружить разрывы более 1 см. Можно достаточно точно определить протяжённость разрыва и локализацию.

МРТ. Обнаруживаются дефекты мышц (более 1 см), атрофия мышц. Исследуется плоскость, параллельная лопатки. При неясных результатах применяется МРТ-артрография. Как правило используется гадолиниум. Имеются прямая (когда контраст вводится в полость сустава) и непрямая (когда контраст вводится в/в) МРТ-атрография.

Диагностическая инъекция анестетика. Введение 5 мл анестетика в субакромиальную сумку облегчает боли при движение. Позитивный тест указывает на импинджмент-синдром.

Д/диагностика. Омартроз, артроз акромио-ключичного сустава. Как правила возможна с помощью рентгенографии.

Терапия.
Считается, что сначала как импинджмент-синдром, так и разрыв ротаторной манжеты должны лечиться консервативно. При этом на первое место выходит борьба с болью. Лишь если консервативная терапия не эффективна в течение 6 мес или имеются значительные ограничения движения, то показана операция.

Консервативная терапия.

НПВС в виде мазей и таблеток.

ЛФК. С полной (пассивные) или частичной разгрузкой. Цель - сохранить движения и уменьшить боли.

Упражнения на укрепления мышц - только после облегчения болей. При рызрыве ротаторной манжеты укрепление мышц невозможно.

Если вышеописанная терапия не помогает, можно ввести кортизон в субакромиальную сумку 2-3 раза с интервалом 1 неделя (если нет разрыва ротаторной манжеты).

Оперативное лечение.

Показано, когда консервативное лечение в течение 6 мес не приносит облегчения, ограничение функций плеча очень большое или когда требуется большой объём движений (спортсмены).