Хирургия

Хирургическая операция (манипуляция):
- название операции
- показания
- принципы (смысл, цель)
- минимум предоперационного обследования
- минимум предоперационной подготовки
- хирургическая техника
- особенности послеоперационного ведения
- какие возможны послеоперационные осложнения, когда, как их заподозрить и как предотвратить
- ошибки и опасности при выполнении операции.

Диагностическое исследование:
- название
- показания
- принципы (смысл, цель)
- необходимое оборудование
- техника исследования
- какие заболевания можно диагносцировать на каждом из этапом исследования

Во внутриутробном периоде функционирует желточный и мочевой протоки (урахус).
Желточный проток соединяет кишку с желточным мешком.
При его полном незаращении образуется свищ, соединяющий просвет кишечника с внешней средой. Диагноз ставится после отпадения пупочного канатика.
При незаращении со стороны кишки - образуется дивертикул Меккеля. Причём может быть спайка, а может и не быть.
При незаращение со стороны кожи - образуется неполный свищ. Диагноз ставится в 1 мес, когда долго не заживает пупочная ранка.

Острый гематогенный остеомиелит - экстренное состояние. Если аппендицит можно отсрочить немного для выяснения диагноза (оперируемый до 24 часов с начала заболевания - считается своевременно оперируемым), то при остеомиелите - в первый же час надо пропунктировать кость.
Таких пункций делает до 4-х. Обычно дети поправляются.

Атрезия пищевода. Диагноз устанавливается в роддоме. У ребёнка начинает течь слюна изо рта. Такого ребёнка нельзя кормить. Диагноз подтверждается введение мочевого катетера. На утро следующего дня его переводят в хирургическое отделение. Там вводят водорастворимое рентгеноконтрастное вещество в пищевод (не больше 0,5 мл, иначе получится бронхограмма и высокий риск летальности). На второй день выводят конец пищевода на шею, чтобы стекала слюна, и накладывают гастростому для кормления. Ребёнку можно давать еду через рот, потом это вводить через гастростому. Пластику пищевода толстой кишкой (если диастаз больше 1 см) делают после 1 года. Если диастаз меньше 1 см - сшивают два конца.

Пилоростеноз. Рвота появляется не сразу после рождения - а в возрасте 3-4 недель. До этого стеноз компенсируется мышцами желудка. Он гипертрофируется и через переднюю брюшную стенку можно видеть перистальтику. Делают миотомию.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Первое, что бросается в глаза, - это плохой аппетит. У ребёнка развивается эзофагит и часты дыхательные заболевания.

Пластика трахеи. Выделяется тимус. Для этого он тупо отделяется с боков от медиастинальной плевры, снизу и сзади - от перикарда. Тимус оставляется на сосудистой ножке (слева - на артерии, т.к. она обычно слева покрупнее, а вена обычно одна, впадающая в угол, где образуется верхняя полая вена). По задней поверхности тимуса иссекается прямоугольный участок перикарда (3х2 см примерно). Из отдельного разреза берётся два хряща (длина которых соответствует дефекту в трахее). Они вставляются между перикардом и тканью тимуса и фиксируются. Потом выделяется передняя стенка трахеи. Делается окно в трахее (при стенозе или каком-то другом дефекте оно уже есть и пластика является завершающим этапом операции). Тимус перекручивается, окно закрывается перикардом и ушивается по периметру. Одновременно сшиваются хрящи. Рассечённый перикард можно ушивать, можно так и оставить.

Резекция трахеи. Выделяется тимус (точно также как при пластике, только полностью его задняя стенка освобождется от перикарда вверх до венозного угла). Выделяется трахея. Если удаляется много колец - то трахея мобилизируется (по передней поверхности вниз пальцем тупо заходят в переднее средостение до бифуркации). Резецируется. Трахея берётся на держалку. Мембранозная часть ушивается непрерывным, хрящевая - узловыми (или всё узловыми). При несоответствии диаметров проводится клиновидная резекция). Анастомоз ограничивается тимусом от truncus brachicephalicus и от пищевода. Тимус фиксируется к перитканям.

Лазер используется только при лечении опухолевых стенозов, и не используется при посттравматических и постинтубационных. Т.к. лазер прожигает дырку в трахее. При опухолях как правило сама трахея не сужена и лазер выжигает опухолях. При других видах стенозов применение лазера противопоказано, т.к. можно прожечь трахею и будет медиастинит.

Если диаметр стенозированной трахеи меньше диаметра стента, то перед стентированием применяют бужирование.

После резекции трахеи подбородок больного обязательно пришивают к грудине как минимум на неделю, что позволяет избежать натяжения и несостоятельности анастомоза.

Мобилизация трахеи:
- манёвр Монтгомери (2 см) - мобилизация выше подъязычной кости. Также именем Монтгомери названа Т-образная трубка, вставляемая в трахею.
- диссекция легочной связки справа с мобилизацией правого корня легкого и U-образным разрезом перикарда под корнем правого легкого (2 см).
- внутриперикардиальная мобилизация легочных сосудов (1 см).
- реимплантация левого главного бронха (2 см).
- мобилизация трахеи по передней стенки (т.к. к задней стенке подходят сосуды).

Высокочастотная вентиляция (jet ventilation) - под высоким давлением, толчками. Увеличивается риск баротравмы лёгких.
Шунт-наркоз. Нельзя всунуть в трахею тоненькую трубку, часами подавать в неё кислород и во время этого делать анастомоз, т.к. лёгкие ещё необходимы для выведение углекислого газа.

75% разрывов трахеобронхиального дерева при тупых травмах приходиться на бифуркацию трахеи и в области 2 см от неё.

Доступ к левому главному бронху делается через правостороннюю медиастинотомию (т.к. слева аорта). Больной лежит на левом боку.

Диагностика гиперкоагуляции. Налить в пробирку 5 мл крови и переворачивать каждые 30 секунд. В норме кровь сворачивается за 5-8 минут. Если меньше 2,5 минут - то это гиперкоагуляция. Потом положить пробирку в карман и ждать 30 мин. Если за это время произошёл фибринолиз, то в крови находятся продукты деградации фибрина и необходимо ввесте фибриноген или антифибринолические вещества (апротинин).

Прозерин - антихолинэстеразный препарат. В хирургии применяется при атонии кишечника и мочевого пузыря (например, в послеоперационном периоде, при гипокалиемии, при динамической кишечной непроходимости).

Смерть может наступить в результате прекращения деятельности трёх органов - мозга, сердца и лёгких. Остальное - это лишь механизм смерти.

Правило Лежара - поводом к экстренной операции на органах брюшной полости являются 3 признака, изменяющиеся в течение ближайшего часа: нарастание боли, учащение пульса и раздражение брюшины.

Правило Коупа - если сильная боль в животе, возникшая на фоне полного
благополучия, продолжается более 6 ч, требуется срочная операция.

При наличие старого рубца - лучше продлить его. Но не следует делать параллельный разрез, т.к. будет некроз стенки живота между двумя рубцами.

Everett's or Goligher's methods закрытия брюшной полости?